调阅监控录像资料申请表

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调阅监控录像资料申请表

年 月 日

说明: 1、调阅人保证严格遵守学校对视频监控系统的有关管理规定。如有违反,愿意承担一切责任。

2、此表为查阅、调取监控录像依据。

3、所在学院审核意见由辅导员签字审核及学生处或学院公章。

4、此表留监控中心备案。

5、调阅监控录像全程中严禁拍照、录像。

调阅人姓名 性别 联系电话

单位(学院) 住 址

身份证号码 学(教工)号

拟调看区域

拟调阅时段

调阅

事由

简述

签名:

年 月 日

所在学院

审核意见

(教职工无需此项)

签名:

(公章)

年 月 日

治安科科长

审核意见

签名:

年 月 日

调阅

情况

记录

经办人签名:

年 月 日