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社会医疗保险中的道德风险及规避一、社会医疗保险中道德风险产生的原因社会医疗保险中道德风险产生的原因主要包括以下三个方面：1. 医疗机构医疗、保险机构与保险人三方信息不对称当前在我国，医疗卫生知识的普及远远达不到发达国家的水平，而且医疗卫生行业又具有高度技术性和专业性的特点，加上病人病情的不可预知性和复杂性，此类情况会造成医方获取的信息量远超过病人，两者之间的信息高度的不对称，会导致医生有提供过度服务的能力和诱导患者需求的可能。
虽然社会医疗保险机构通过各种渠道尽力了解掌握各种与社会医疗保险有关的信息，但是，由于收到人力、物力和财力的限制和医疗机构与保险人为了一己之利，相互不配合，导致社会医疗保险机构对医疗机构和病人的实际情况得不到完全的了解，保险人和被保险人、医疗机构之间的信息也存在不对称。
显然医疗机构在这种信息不对称中占据绝对的优势，这就为医方的道德风险、患者的道德风险以及医患合谋提供了极大的空间。
2.当前医疗保险制度的缺陷社会医疗保险费用的“第三方支付”制度使病人感觉钱不是从自己口袋里出，因此普遍存在“免费医疗”与“过度消费”的心理1/ 4倾向。
通常情况，面对医院不同的救治方案，病人往往会选择相对便宜的，但是“第三方支付”制度会诱导病人选择价格最高的救治方案。
与此同时，“第三方支付”制度也使得医方无需考虑病人的承受能力，这就使得医方在诱导患者需求和为患者提供过度服务时失去了患者支付能力这一重要条件的约束。
3.医疗卫生管理体制的漏洞分头管理现象在我国医疗保险行业依然存在，比如行业管理归卫生行政部门负责，医院的人员进出归人事部门负责，医院干部任免归部门负责，药品的监督和管理归财政部门负责，医疗和药品价格的制定与监管归发改委、物价部门负责。
当医保管理机构在对医院的监督管理过程中，如果发现医院的违规违法行为需要进行解决和处理的时候，则需要各个部分进行配合，才能完成。
但是并不是每个部门都能积极的配合医保机构，此类情况为医保机构的工作设置了很大的障碍，有时候甚至会让工作无法进行下去。
社会医疗保险中的道德风险及其对策汝家燕目录1社会医疗保险中主要的道德风险 (1)1.1参保人员的道德风险 (1)1.1.1参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态 (1)1.1.2冒名顶替 (1)1.1.3无病开药、无病住院 (2)1.2医疗服务机构的道德风险 (2)1.2.1过度检查及过度用药 (2)1.2.2不合理收费 (2)1.2.3分解处方及限制处方用量 (2)1.3参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险 (3)1.3.1“因人情开处方”现象 (3)1.3.2“以报销药串自费药”现象 (3)2社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响 (3)2.1医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断 (3)2.2“以药养医”的医疗服务价格补偿机制 (4)2.3疾病产生及疾病治疗的不确定性 (4)2.4 “第三方付费”的付费机制 (4)2.5缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束 (5)2.6保险道德风险所带来的损害 (5)2.6.1对国家及社会利用的损害 (5)2.6.2对社会的损害 (5)2.6.3对其他参与者的损害 (5)3针对社会医疗保道德风险的险对策 (6)3.1 加快建立健全医疗保险法律体系 (6)3.2改进对医疗服务机构的支付制度 (6)3.3弱化医疗机构效益与服务数量关系,强化效益与质量关系 (6)3.4切断“以药养医”渠道 (6)3.5建立健全诚信与惩戒机制 (7)3.6扩大有效监管 (7)摘要1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。
到1998年，新型城镇职工医疗保险制度正是在我国确立，由此拉开了我国社会医疗保险的序幕。
国民经济的增长、医疗保险制度的逐步完善都在很大程度上促进了医疗保险市场的“公平与效率”。
但是近年来，社会医疗保险中的道德风险不断涌现造成了医疗费用的过度增长，使我国的社会医疗保险制度面临严峻挑战。
由于医疗服务行业存在高度的信息不对称，以及社会医疗保险“第三方付费”的制度、“以药养医”的价格补偿机制、参保人员不良的消费心理等社会现实，在社会医疗保险的整体运行过程中，非参保人员“冒名顶替”，医疗服务机构过度用药过度检查、不合理收费的现象普遍存在。
社会医疗保险中的道德风险及防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述2. 道德风险来源及影响分析3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施4. 道德风险防范措施的成效5. 社会医疗保险治理与道德风险防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程中，也存在着一定程度的道德风险。
随着我国医疗不断发展，很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦理道德的行为，这些行为就是道德风险。
因此，社会医疗保险中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。
应对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。
2. 道德风险来源及影响分析道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医闹、医院贪污、腐败等。
这些行为的震动甚至有可能威胁到医疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重影响人们的信任感。
道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。
社会医疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。
3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方法，其中包括以下几个方面：（1）法律和制度防范。
社会医疗保险制度要根据实际情况，不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具体措施。
（2）信息技术防范。
通过建立健全的信息技术体系，对医疗保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保险“正常交易”的完整性。
（3）加强宣传教育。
加强对社会医疗保险制度宣传，对广大居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。
（4）强化监督管理。
通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反法律或道德的行为。
社会医疗保险中的道德风险及防范【摘要】社会医疗保险是人民生活的重要组成部分，然而在其运行过程中也存在着一定的道德风险。
道德风险主要指在社会医疗保险中可能涉及的违法违规行为，如虚假报销、诈骗等。
要有效防范道德风险，首先需要对道德风险进行准确定义，识别并预警可能存在的风险要素，同时建立健全的防范措施，如加强监管与培训，倡导道德意识，建立健全的制度和规范等。
通过案例分析可以更具体地了解道德风险的成因及应对方法。
最终，只有加强监管、提高道德意识，并建立健全的制度和规范，才能有效防范社会医疗保险中的道德风险，确保医疗保险的公平公正性。
【关键词】社会医疗保险、道德风险、风险识别、风险预警、防范措施、监管、培训、道德意识、制度建设。
1. 引言1.1 社会医疗保险中的道德风险及防范在现代社会，社会医疗保险制度为广大民众提供了重要的健康保障，推动了社会的健康发展。
随着医疗技术的进步和医疗服务的不断扩大，社会医疗保险中也出现了一些道德风险问题，严重影响了医疗保险的公平性和合法性。
道德风险在社会医疗保险中主要指医疗机构、医生和患者之间的不正当行为和不当利益输送，导致医疗资源浪费和医疗服务质量下降。
一些医疗机构和医生可能会对患者进行过度治疗或开出不必要的药品，以获取更多的医疗费用报销；而一些患者也可能会故意虚报病情或滥用医疗服务，从而获得不应得的医疗补助。
这些行为不仅损害了社会医疗保险制度的可持续性，也削弱了医疗服务的公信力和效益。
为了有效应对社会医疗保险中的道德风险，必须加强监管与培训，倡导道德意识，建立健全的制度和规范。
只有通过全社会的共同努力，才能确保社会医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。
2. 正文2.1 道德风险的定义道德风险是指在社会医疗保险中可能出现的涉及患者权益、医务人员职业道德、财务管理等方面的不端行为或违规操作，可能导致医疗保险资源的浪费、滥用以及患者权益受损等问题。
道德风险一般表现为医务人员利用职务之便谋取不正当经济利益，或者患者恶意骗取医疗资源等情况。
社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制道德风险是市场失灵的直接反映，主要是指在某种保险机制之下由于委托者与代理者存在信息不对等情况，从而导致代理者为实现利益最大化而不惜采取牺牲委托者利益的行为。
纵观当前社会医疗保险大环境来看，道德风险现象依旧较为普遍，主要由于医疗市场存在一定的特殊性，导致医方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不对等，其中医方出现道德风险的几率则更大，影响更为深远。
那么，社会医疗保险中医方出现道德风险的成因是什么，如何对医方道德风险进行有效的防范与控制，这便是该文需要重点探讨的问题。
1 社会医疗保险中医方道德风险的主要成因1.1 信息不对由于医疗行业具备专业性、技术性及特殊性等特点，医生作为拥有众多资料医疗信息的人群，同时手握处方权。
相比之下，患者在自我诊断与医疗信息处理方面的能力尚且不足，再加上信息传播存在一定的阻滞与误差，导致患者普遍处在劣势地位。
如此一来，医生便具备诱导需求的能力，同时无需承担责任，这便是医方道德风险的产生根源，也即是医疗领域的“萨伊定律”。
1.2 疾病治疗不确定性面对不同疾病患者需要采取不同的治疗手段以及面对不同的治疗结果，正因为个体差异的存在导致疾病治疗存在很大的不确定性，在这一条件下，为了能够提高治疗的确定性，降低医疗事故的发生概率，医生一般都会建议患者选用更高、更贵的药物或设备。
此外，疾病治疗存在的不确定性也导致医疗服务异质性，促使价格与质量无法划等号，导致许多医生只顾眼前利益而忽视了长远收益。
1.3 制度存在欠缺医疗费用的支付方式包含预付制与后付制等，支付方式的差异也会对医生行为产生直接影响。
倘若采取后付制支付方式，那么医生与患者利益趋同，其中患者渴望得到优质且足额的医疗服务，医生则希望提供质量好、价格高的医疗服务增加收入，这样一来医方道德风险自然会显露无疑。
而倘若采取预付制支付方式，医患双方利益则出现分歧，由于收益为实际医疗费用与预付医疗费用的差额，所以医生有可能会提供成本更低、效果较差的医疗服务，同样产生医生的道德风险。
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]田耕(1973-),男,北京人,本科,助理研究员(卫生管理中级),研究方向:医疗保险研究,医院管理研究等。
道德风险是市场失灵的直接反映,主要是指在某种保险机制之下由于委托者与代理者存在信息不对等情况,从而导致代理者为实现利益最大化而不惜采取牺牲委托者利益的行为[1]。
纵观当前社会医疗保险大环境来看,道德风险现象依旧较为普遍,主要由于医疗市场存在一定的特殊性,导致医方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不对等,其中医方出现道德风险的几率则更大,影响更为深远。
那么,社会医疗保险中医方出现道德风险的成因是什么,如何对医方道德风险进行有效的防范与控制,这便是该文需要重点探讨的问题。
1社会医疗保险中医方道德风险的主要成因1.1信息不对由于医疗行业具备专业性、技术性及特殊性等特点,医生作为拥有众多资料医疗信息的人群,同时手握处方权。
相比之下,患者在自我诊断与医疗信息处理方面的能力尚且不足,再加上信息传播存在一定的阻滞与误差,导致患者普遍处在劣势地位。
如此一来,医生便具备诱导需求的能力,同时无需承担责任,这便是医方道德风险的产生根源,也即是医疗领域的“萨伊定律”。
1.2疾病治疗不确定性面对不同疾病患者需要采取不同的治疗手段以及面对不同的治疗结果,正因为个体差异的存在导致疾病治疗存在很大的不确定性,在这一条件下,为了能够提高治疗的确定性,降低医疗事故的发生概率,医生一般都会建议患者选用更高、更贵的药物或设备。
此外,疾病治疗存在的不确定性也导致医疗服务异质性,促使价格与质量无法划等号,导致许多医生只顾眼前利益而忽视了长远收益。
1.3制度存在欠缺医疗费用的支付方式包含预付制与后付制等,支付方式的差异也会对医生行为产生直接影响[2]。
倘若采取后付制支付方式,那么医生与患者利益趋同,其中患者渴望得到优质且足额的医疗服务,医生则希望提供质量好、价格高的医疗服务增加收入,这样一来医方道德风险自然会显露无疑。
我国社会医疗保险医方道德风险问题研究赵迪(哈尔滨商业大学金融学院,黑龙江哈尔滨150028)[摘要]现阶段,我国社会医疗保险医方道德风险问题极为突出,主要表现是:医方的诱导问题严重;医疗费用与医疗服务质量之间难达统一;以药养医的畸形医疗服务问题极为严重。
这些问题导致了大处方和滥检查现象滋生,造成医疗费用不合理增长,医疗资源大量浪费。
规避和彻底消除医方道德风险,应以建立合理费用机制、引用健全的医方诱导约束机制、控制医疗费用增长作为相应对策,从而建立一个健全、完善、有序的社会医疗保险服务体系。
[关键词]医疗保险;医方道德风险;风险规避;问题研究[中图分类号]F830[文献标识码]AOn Problems of Medical Moral Risk in China's Social Medical InsuranceZHAO DiAbstract:In the pre se nt stage,the pro blem s of me dical m ora l risk are ve ry serious in so cial me dical insura nce in C hina.The ma in pro blem s are serio usly inductive cost fro m the m edical party,unba lance be tw een m edica l co st and service quality,a nd a bno rm al me dical se rvice of running hospita l thro ugh selling drug s,which cause the phenom ena of expensive pre scription and excessive exam i-natio n,unre aso na ble rise o f m edical cost,a nd huge wa ste of medical re so urce s.He nce,w e should avo id and re m ove m ora l risk of the me dical party tho ro ug hly by m ea ns of building re asonable cost me chanism,intro ducing so und re strictive m echanism on the m edical party's inductive cost,and contro lling the gro w th of m edical cost.In the e nd,w e can build a perfe ct and orderly service syste m on socia l m edical insura nce.Key words:me dical insura nce,m ora l risk of the m edical party,risk avoidance,pro blem[收稿日期]2010-08-26一、我国医方道德风险的现状1.以药养医的畸形医疗服务价格体系。
社会医疗保险中医方道德风险问题研究
作者：孙蒋胜男
来源：《经营管理者·上旬刊》2017年第07期
摘要：研究我国社会医疗保险制度时，我们不难发现在医疗救治过程中，正是由于存在着第三方支付制度与信息不对称现象，我们患者多数时候处于劣势地位，从而促使医疗服务提供方发生道德风险。
本文将从制度社会学的视角，通过内在自身素质的提高与外在监督制衡机制的完善，切实有效地规避社会医疗保险中医方道德风险。
关键词：医方道德风险制度社会学日常生活监督制衡机制
一、对医方道德风险的质疑
1.医方道德风险的界定。
社会医疗保险制度中存在着多方的道德风险，造成极为恶劣的影响，而医方道德风险由于具有原发性，更是整个社会医疗保险的核心问题。
解决医方道德风险问题是解决医疗保险体系中所有问题的关键所在。
医生道德风险主要是指医生为了达到自身利益最大化，凭借着信息不对称的优势，诱导患者过渡消费，而这一行为不仅增加了患者的经济负担，而且还有可能损害患者的利益，患者和医生目标函数的不完全一致，医生从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的非协作、非效率的活动，致使患者的风险成本增大，产生道德风险，从而造成患者的利益损失。
2.医方道德风险的表现形式。
在医疗保险市场，参保患者得到的信息是不充分的，在整个过程中是处于不利的位置，再加之医生为达成自身利益最大化的目标，使医方道德风险表现形式有多种：
2.1过度检查。
医生由于在医疗服务救治的过程中是处于优势地位，他们为了自身利益，可能诱导参保患者做一些根本不需要的高新仪器的检查，这样他们就会得到巨大的利益。
2.2滥用药物。
我们近年来一直在提“医药分离”，因为我们知道医生会在药品中得到巨大的回扣。
药品分为甲类、乙类和丙类，医生则会向患者提供高价位的丙类药品，而患者由于信息不对称也只能听从医生的安排。
2.3过渡收费。
医疗服务提供方由于具有绝对优势，开出的收据对于一般人来说都是看不明白的，并且参保患者也不会有时间和心思细细对照收据。
医疗服务提供方抓住这一特点，能开出“天价”的住院收据。
二、医方道德风险的成因分析
1.医方道德风险发生的直接原因。
医疗服务提供方拥有着得天独厚的优势，为了使自身利益最大化，医方道德风险是很容易发生的。
而发生的直接原因大体可以从医疗服务的特殊性和参保患者的特殊心理两方面来说：
1.1医疗服务信息不对称促使医方道德风险发生。
在整个医疗服务救治的过程中，医生拥有着丰富的资源，具有绝对的话语权。
他们了解参保患者的身体状况，并且利用参保患者及其家属求医心切的心理，诱导其过度医疗，造成医疗资源的浪费。
而参保患者及其家属过度相信医生，缺乏医疗知识并且不可能将过多心思放在其他方面，从而导致医生更加肆无忌惮的乱开药方、滥用药物，当疾病治疗是具有不确定性时，参保患者及其家属只能接受医生的安排。
1.2参保患者特殊心理助长医方道德风险不正之风。
我们不难发现在医疗服务救治的过程中，参保患者凭借着自身有医疗保险的优势，可能也会向医疗服务提供方要求本来并不需要的医疗服务项目。
与此同时，医生正好利用这一心理向参保患者提供过度的医疗服务，这也会致使过度医疗的产生，增加了医方道德风险产生的可能性。
2.医方道德风险发生的根本原因。
目前我国的社会医疗保险体制中第三方支付被认为是导致产生医方道德风险的根本原因。
一方面，从心理上讲，患者和医生在交易的过程中的感受都是免费的。
在第三方支付制度下，由于医疗服务提供方并不受参保患者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。
另一方面，社会医疗保险越全面，参保患者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，参保患者的精神收益就越大。
医生抓住参保患者这一心理，于是就存在着过度供给的动机。
三、制度社会学视角下的医方道德风险
制度社会学是制度理论的系统化、学科化，它是从社会学角度，以社会学的理论与方法去研究制度问题。
如果我们从制度本身去研究医方道德风险，就可以从制度入手。
制度的基本功能是約束和规范人们的行为，只有规范的制度才能为人们自觉遵守。
从制度社会学的视角去分析医方道德风险，可以从根本上遏制住医方道德风险的发生。
卢梭在《社会契约论》中提到过：好的制度是这样的制度：‘它知道如何才能够最好地使人改变他的天性，如何才能够剥夺他的绝对的存在，而给他以相对的存在，并且“我”转移到共同体中去，以便使各个人不再把自己看作一个独立的人，而只看作共同体的一部分。
’由此可见，如果制度是规范的，我们的一切社会行为都是正常并且有序的。
医方道德风险是存在于医疗市场混乱的社会背景下，我们通过制度的规范来纠正医疗市场的不良秩序可为首选对策。
所以，我们可以在制度社会学的视角下找到以制度规范为途径来根本地解决医方道德风险问题。
从而我们可以通过制度规范的实现来达到规避医方道德风险的目的。
四、制度规范的实现规避医方道德风险
随着我们市场经济的快速发展，加速了社会结构的分化，我们的思想在发生改变，所以会有一种现象产生：生产力水平的提高并未必带来正义观的进步。
这样造成了制度不规范。
并且，随着改革不断深入，社会各阶层利益不断分化调整，也出现了一些制度不规范的问题。
追其根源，在我们现在的社会文化大背景下，我们是难以明确何种作为是规范的。
因此，为了可以实现制度规范，有学者提出日常生活是制度规范的基础。
日产生活之所以是衡量制度规范的基础，是因为我们可以将自己最真实的状态展现出来。
由于民众会对制度的事情产生共鸣并进行评价，因此，我们就会通过日常人际交流活动来感知什么制度才是规范的。
我们上面所谈及的是可以称之为思想观念来对制度规范进行重建，但是我们能清楚地知道，这种思想观念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不将经济生活、政治生活融入到日常生活之中。
那么，为此，我们不得不提出一种监督制衡机制来辅助制度规范的实现。
将其考虑到我们的医方道德风险问题研究中，我们可以将监督制衡机制分为内部监督制衡机制和外部监督制衡机制。
一方面，加强内部监督制衡机制。
我们知道医疗服务体系中存在着公共权力，在社会医疗保险体系和医疗服务体系中存在着平级部门与上下级的关系。
如果我们将内部监督制衡机制分为平行监督制衡机制和纵向监督制衡机制，并设立奖惩制度。
不过我们在运用内部监督制衡机制的同时，还应理顺医疗体系内部监督制衡机制，大体可以从两个方面入手：第一，改善行政的监督制衡;第二，健全司法监督制衡。
由于如果不遵循制度正义而产生了道德风险，这是会带来很高成本的。
另一方面，加强外部监督制衡机制。
外部监督制衡主要是医疗体系职能部门与社会大众之间的关系，近年来，由于网络时代的到来，信息技术和互联网的迅猛发展，网络舆论的规模与速度呈爆发态势，其对公共权力的监督制衡作用也显现出前所未有的力度和深度。
不过，我们还是应该通过提高公民意识，使其具备一定的知识水平，这样反馈出来的更多的是精品。
并且，提高公众的参与能力，这样我国的社会医疗保险制度和医疗服务体系的公众参与方能达到一个更高的高度上。
参考文献：
[1]徐晓海.论制度正义实现的有效途径[J].长白学刊，2010，（3）.
[2]徐晓海.社会转型中的制度公正问题的反思[J].内蒙古民族大学学报（社会科学版），2006，（5）.
[3]王美文.公共权力二元监督制衡机制与效能优化[J].科学社会主义，2011，（6）.
[4]董才生.论制度社会学在当代的构建[J].江苏社会科学，2006，（3）.
[5]韩煦.社会医疗保险中的道德风险问题研究[D].吉林大学，2007.
作者简介：孙蒋胜男（1994—）女。
辽宁阜新人。
吉林大学哲学社会学院社会保障专业2016级硕士研究生。
研究方向：社会保险理论与实务。
