脓毒症治疗进展
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脓毒症指南解读及研究进展2017页数:90
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脓毒症中医药研究进展页数:2
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脓毒症及其治疗研究进展页数:3
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脓毒症的诊治进展页数:25
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脓毒症的病理生理学研究进展页数:5
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脓毒症的诊治进展
3.肠道道内细菌及内毒素移位
由于缺血缺氧，内毒素血症， 休克，营养不良等，破坏了细胞的生 态环境，导致肠屏障功能障碍，发生 了肠道内细菌及内毒素移位、入血 （MODS原动力学说），激发大量的炎 症介质而引发的MODS。
MODS诊断标准（参考）
1.循环系统功能障碍
① ② ③ ④ SBP<90mmhg; MAP<70mmhg; HR<60或>100次/分; 发生休克,室速，或室颤,心梗。 具备第1、2、4项之一和(或)第3项， 即可诊断。
脓 毒 病 诊 治 进 展
脓毒病（sepsis）是上个世纪九十年代初
提出的一个新概念，在急危重病医学领域具有划 时代的意义。 它是由严重感染因素或非感染因素而引发的 全身过度炎症反应，发生机体重要脏器功能障碍 乃至衰竭而危及生命的临床综合症。
由于它“发生率高，死亡率高，医疗费用高” 三高现象，引起医学界广泛重视。但由于发病的 本质仍未明确，给救治带来困难和挑战。
4.血液功能障碍
① PLT<100*109/L； ② HCT<40%； ③ CT、APTT、PT延长，3P阳性； 具备第1、3项之一和(或)第2项，即 可诊断
5.神经系统功能障碍
① 意识出现淡漠或烦躁，嗜睡，昏迷； ② Glasgow平分≤14； 具备1、2项之一，即可诊断。
6.胃肠功能障碍
① 肠鸣音减弱或消失； ② 胃引流液，大便OB阳性或出现黑便，呕 血； 具备1、2项之一，即可诊断。
1、早期复苏治疗 复苏目标： 要求使中心静脉压，血压和 尿量等指标基本达标外，更要求使混合静脉 压氧饱和度=70%。 治疗上可加大输液量，使用血管活性药 物等 。
2、保护性肺通气策略 TV 6mg/kg 平气压=30cmH2O 3、皮激素的使用 甲强龙40mg/q6-8h，持续3—5天，中 等 剂量，较长效程
脓毒症的治疗进展
04
脓毒症的辅助治疗
支持性护理
密切监测病情
01
对患者的生命体征、症状和实验室指标进行密切监测，以便及
时发现病情变化。
呼吸道管理
02
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸氧或机械通气支持。Fra bibliotek循环支持
03
维持有效的循环血容量，保证组织灌注，可采用液体复苏或输
血等方式。
营养与代谢支持
早期营养支持
脓毒症的社会经济学影响与公共卫生策略
1 2
降低医疗费用
通过优化治疗方案和降低并发症发生率，减轻患 者和社会的经济负担。
公共卫生教育
提高公众对脓毒症的认识和预防意识，减少发病 率和死亡率。
3
建立脓毒症防治网络
整合医疗资源，提高脓毒症的救治成功率。
谢谢观看
03
脓毒症的特异性治疗
抗菌药物的使用
抗菌药物是脓毒症治疗中的重 要手段，可以有效抑制和杀灭
病原菌，减轻感染症状。
针对不同病原体，选择合适 的抗菌药物是关键，同时需 要考虑药物的抗菌谱、药代 动力学和药效学等因素。
抗菌药物的给药途径和剂量需 根据患者的病情和体重等因素 进行个体化调整，以确保疗效
并减少不良反应。
对于呼吸功能不全的患者，应及时进行机 械通气，以维持足够的氧合和通气。
预防性治疗策略
提高免疫力
通过合理饮食、适量运动 和保持良好的生活习惯， 提高自身免疫力，减少感 染的风险。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性疾病， 如糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病等，以降低脓毒症的 发生风险。
疫苗接种
根据医生建议接种相关疫 苗，预防某些感染性疾病 的发生，从而降低脓毒症 的风险。
脓毒症诊疗进展
脓毒症概念---2001年华盛顿标准
1.仍维持芝加哥定义中关于SIRS的诊断标准， 2.仍然维持脓毒症的基本诊断，即由感染所诱发的全身炎症反应，但
同时添加“某些”器官损伤的证据而形成了新的脓毒症诊断标准。
芝加哥的诊断标准：感染+两条以上SIRS 标准但未出现器官 功能损伤的感染患者将不被诊断为“sepsis”。只有感染患者具有 器官功能损伤才可被认定为“sepsis”。
脓毒症概念---2001年华盛顿新标准
• 由感染导致的破坏性的全身炎症反应
•
确切或可疑感染
•
+
•
全身炎症反应综合征（SIRS）
•
+
•
某些器官损害的表现
脓毒症概念---2001年华盛顿新标准
（一）感染指标
已证明感染或可疑感染+以下两项及以上 1.发热（T>38.3℃或<36 ℃ ） 2.心率(>90次∕分或>不同年龄正常值两个标准差） 3.气促 (>30次∕分） 4.意识改变 5.水肿或液体正平衡 6.高血糖（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史
或SBP下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上。 (四)组织灌注指标 • 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol／L) • 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
脓毒症概念---2001年华盛顿新标准
• （五）器官功能障碍指标 • 肺（急性肺损伤）：动脉低氧血症[氧合指(PaO2/FiO：)<300
mm Hg] • 肾：急性少尿(尽管足量液体复苏，尿量<0．5 ml·/kg·h。超过
• 年、 南》
年国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指
• 中国 年《严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》中 的诊断标准
脓毒症的诊断与治疗进展
拯救脓毒症运动(SSC) 开始
2002年，《巴塞罗那宣言》
宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减 少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）
巴塞罗那宣言提出的五大挑战
巴塞罗那宣言提出的五大挑战 肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的关键性因素。
帕尼培南（克贝宁，第一三共） 机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程
颅内 61 4.
1 没…有确… 切的实验室检查用于确诊脓毒症
迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治 通过x线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段寻找可疑的感染灶
Alteration of white blood cell count > 12,000 cells/mm3, < 4,000 cells/mm3, or the presence of > 10% immature neutrophils 克林霉素(苏州六药)
需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训 C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6、白介素-8、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多升高，但无特异性
C-terminal Pro-Arginin-Vasopressin (CT-proAVP
斯沃（利奈唑胺 辉瑞）０.
2004年 新奥尔良会议
• 重新讨论 严重脓毒症和感染性休 克治疗指南
二、脓毒症的相关定义
严重感染的定义：
威胁生命的感染是 严重感染。
SIRS定义：
由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的
全身炎症反应综合征( Systemic inflammatory
脓毒症的中西医结合治疗现状及进展
脓毒症的中西医结合治疗现状及进展摘要目前，脓毒症尚无有效的特异性治疗方法，单纯西医治疗脓毒症其病死率仍居高不下。
脓毒症的西医治疗用药较多，可有效控制病情进展，但远期疗效欠佳，中医治疗脓毒症遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，以达到活血化瘀、祛湿解毒之功效。
本文将综合各研究成果，分析总结采用中西医结合疗法治疗脓毒症的现状及治疗进展。
关键词中西医结合脓毒症研究现状研究进展脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒症发生率高，一旦发生病情凶险，病死率高，尽管近年来抗生素的研究不断更新换代，抗感染治疗取得满意疗效，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%[1]。
脓毒症可由各种类型的感染引起，但其涉及到多器官、多系统的反应，具体发病机制尚不完全清楚。
中医认为，脓毒症属于伤寒、温病范畴，中医学发展至今，在治疗脓毒症方面积累了丰富的经验，具有安全、有效、不良反应少等优势[2]。
为更好的治疗和预防脓毒症，我们分析总结了过去一年内我院及其他医院治疗脓毒症的治疗经验，分析目前临床上治疗脓毒症的现状及治疗进展，现报道如下。
1 病理病机脓毒症临床上病情进展迅速，最常受累的器官是心脏，常引发心肌损伤，并可进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合症等，致死率高。
约有二分之一的脓毒症患者会伴随心肌抑制，表现为心肌收缩功能损害，心脏扩大、射血分数下降等。
中医理论指出脓毒症的基本病机多为：阴阳气血失衡，脏腑功能失调，素体正气亏虚，加之感染、大手术、创伤等使疲、毒、湿、热等侵犯机体，正不胜邪，导致气机逆乱而发病，严重者损及脏器，甚者阴阳离决。
中医辨证治疗，王今达等［3］研究认为，脓毒症的中医理论遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，并进而提出了“三证三法”的治疗原则，一直沿用至今。
三证即为毒血证、淤血证和急性虚证。
分别以清热解毒、活血化瘀、益气固脱为治疗原则。
辨证依据为：临床辨证若出现热毒炽盛，为毒血证；出现败血阻滞，为瘀血证；出现脏腑虚损、阴阳逆乱，为急性虚证。
脓毒症诊治及进展
营养支持：提 供营养支持，
促进恢复
预后评估
评估指标：包括体温、心率、呼吸频 01 率、血压等
评估方法：采用临床评分系统，如 0 2 APACHE II评分系统
评估结果：根据评分结果，预测患者 03 预后情况
治疗方案：根据评估结果，制定相应的 0 4 治疗方案，如抗生素治疗、手术治疗等
脓毒症进展
研究进展
01
脓毒症的 定义和分 类
02
脓毒症的 病因和发 病机制
03
脓毒症的 诊断和治 疗
04
脓毒症的 预防和预 后
新药研发
02
新药研发面临的 挑战和机遇
01
针对脓毒症的新 药研发进展
04
新药研发对脓毒症 治疗的影响和意义
03
临床试验结果和 疗效分析
治疗策略
01
早期诊断：及时发现脓毒症， 尽早治疗
02
抗生素治疗：选择合适的抗 生素，控制感染
03
影像学检查：X线、CT、 MRI等
04
病原学检查：细菌培养、病 毒检测等
05
诊断标准：符合脓毒症诊断 标准，如SIRS、SOFA等
治疗方案
1
2
3
4
5
抗生素治疗： 选择敏感抗生 素，控制感染
液体复苏：补 充液体，维持
循环稳定
免疫调节：使用 免疫调节药物，
提高免疫功能
器官支持：针对 器官功能障碍， 进行针对性治疗
脓毒症分类
社区获得性脓毒症：指在 医院外获得的脓毒症，如 肺炎、尿路感染等
免疫功能低下患者的脓毒 症：指免疫功能低下患者 （如艾滋病患者、器官移 植患者等）发生的脓毒症
医院获得性脓毒症：指在 医院内获得的脓毒症，如 手术后感染、导管相关感 染等
脓毒症的病因病机及中医治疗进展
•综述.脓毒症的病因病机及中医治疗进展A霍雁李淑芳(上海中医药大学附属曙光医院，上海200135)中图分类号:R631文献标志码:A文章编号:1004-745X(2019)19-1874-05doi：19.2569/j.2sn.l004-745X.2219.10.252【摘要】脓毒症属于急诊危重症疾病之一，发病率仍居高不下，也是近年临床及实验的研究热点。
笔者从中医角度，综述了脓毒症的病因病机及治疗方法，并为脓毒症的中医治疗的研究思路提出展望。
【关键词】脓毒症病因病机中医治疗综述脓毒症是由感染引起的全身炎症反应，也是严重创伤/外科大手术等的常见并发症，严重时可岀现危及生命的器官功能障碍，甚至死亡,近年发病率仍居高不下［°o因其病情复杂难治，变化迅速，是重症监护室常见的死亡疾病之一。
据统计，全球每年大约有5192万人患脓毒症，死亡人数高达530万［2］o尽管随着医疗水平的提高,脓毒症综合治疗方案的提岀，新型抗生素的临床应用，病死率有所下降，但新的问题不断出现，如多重耐药菌感染的发生，凝血功能/胃肠道功能等多脏器障碍的发生，增加了治疗的难度，也增加了人们的经济负担。
中医学整体观念和辨证论治的优势，使许多学者将中医治疗纳入了综合治疗方案中。
近年来,越来越多的学者从中医不同角度探索脓毒症的治疗,取得了一定的进展。
现从该病的病因病机、中医治疗方面综述如下。
1病因病机关于脓毒症的病因病机，各学者的见解趋于一致。
刘清泉教授认为，脓毒症发生的关键有三点:一是正气不足;二是毒邪内蕴;三是脉络瘀滞，气血运化失调，不能濡养四肢⑶。
王今达教授亦认为毒热、瘀血、虚是脓毒症的病因，并概括为“三证”，即毒热证，瘀血证,急性虚证⑷。
而曹书华教授在“三证三法”基础上，提岀了“四证四法”，认为腑气不通也可导致脓毒症［5］o另有学者提岀从瘀探析脓毒症,认为瘀是脓毒症发生发展的始动因素,瘀毒贯穿于脓毒症发生发展的全过程,是严重脓毒症的重要病机之一国。
严重脓毒症和脓毒性休克治疗新进展
作者 单位 ：３２１０００浙江 省金 华 市 中心 医院
要透 析的风 险升高 和凝血 功能 障碍 ，不推 荐使用 分子量 ＞２００ｋＤａ和 ／或 取代 级 ＞０．４的羟 乙基 淀粉 进行 液体 复 苏 ． 。 一 旦 组织 低灌 注得 到改善 、无 以下情 况 ，如 心肌 缺 血 、严 重 的 低 氧 血 症 ，急 性 出 血 或 缺 血 性 心 脏 疾 病 ， 只 有血红蛋 白浓度低至 ＜７．Ｏｇ／ｄｌ时输注红细胞 ，成人 目标值 为 ７．０～９．０ｇ／ｄｌ。ＥＧＤＴ如 ＳｃｖＯ ＜７０％，需 要输 注红 细胞 以 维持 血细胞 比容 ≥ ３０％。不 建议促 红细胞 生成 素用于严 重脓 毒症相 关贫血 的治疗 ，而 。肾功能衰竭 引起 的红细胞 生成 障碍可 应用 。建 议新鲜 冷冻血 浆仅用 于 出血或计 划 进行 侵入性 操作 时 ，不主 张仅为 纠正凝血 功能 异常而应 用 。在严重脓毒症患者血小板计数 ＜１０×１０９／Ｌ、无 明显 出 血 的情 况下可预 防性输 注血小板 ；血小板计数 ＜２０×１０ ／ Ｌ，伴有 显著性 出血 风险 的患者 进行预 防性输注血 小板 ； 活动 性 出血 ，手术或 侵入性 操作 的患者建 议使 血小板计 数 ≥ ５０×１０９／Ｌ ３。不建议严 重脓毒症 、感 染性休克 的成 人患者静脉使用丙种球蛋 白。
１ 初 始复苏和复苏 目标
Ｒｉｖｅｒｓ等 … 报 道 ６ｈ的早 期 目标 导 向性 治疗 （ｅａｒｌｙ ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ，ＥＧＤＴ）可显著 降低 严重脓 毒症和脓 毒症 休 克 患者 的病 死 率 ，２８ｄ的病 死 率 由 ４９．２％ 降低 至 ３３．３％，６０ｄ病死 率将 从 ５６．９％降低 到 ４４．３％。对于 严重 脓毒症和脓毒性休克患者 ，维 持循 环功能稳定 的最好治疗 是 ＥＧＤＴ。一旦临床诊 断严重脓毒症 、脓 毒性休克 ，应尽 快进行 ＥＧＤＴ，６ｈ内达到 以下复 苏 目标 ：（１）中心静脉压 （ＣＶＰ）８～１２ｍｍＨｇ。（２）平均动 脉压（ＭＡＰ）≥ ６５ｍｍＨｇ。（３） 尿量 ≥ ０．５ｍｌ／（ｋｇ·ｈ ｏ（４）混合静脉血氧饱 和度 （ＳｖＯ ） ≥ ６５％ 或 中心静 脉血氧饱和度 （ＳｃｖＯ ）≥ ７０％。在严重 脓 毒症 和脓 毒性休 克早 期 复苏 阶段 ，对 于血乳 酸升 高 的 患者 ，在 缺乏 监测 ＳｃｖＯ 的情 况下 ，应 尽快 使血 乳 酸值 降至正常 范围 。第一 个 ６ｈ液 体复苏 时 ，应 不断地 评估复 苏 目标 ，如果液体 复苏后 ＣＶＰ达 ８－１２ｍｍＨｇ，而 ＳｖＯ 仍 未达到 ６５％ 或 ＳｃｖＯ 仍 未达 到 ７０％ 或者乳 酸清 除率 持续 ＜１０％，需输 注浓缩 红细 胞使 血细胞 比容 ＞３Ｏ％，和 ／或输 注 多 巴酚 丁 胺 以达 到 复 苏 目标 ｜２ｌ。
要透 析的风 险升高 和凝血 功能 障碍 ，不推 荐使用 分子量 ＞２００ｋＤａ和 ／或 取代 级 ＞０．４的羟 乙基 淀粉 进行 液体 复 苏 ． 。 一 旦 组织 低灌 注得 到改善 、无 以下情 况 ，如 心肌 缺 血 、严 重 的 低 氧 血 症 ，急 性 出 血 或 缺 血 性 心 脏 疾 病 ， 只 有血红蛋 白浓度低至 ＜７．Ｏｇ／ｄｌ时输注红细胞 ，成人 目标值 为 ７．０～９．０ｇ／ｄｌ。ＥＧＤＴ如 ＳｃｖＯ ＜７０％，需 要输 注红 细胞 以 维持 血细胞 比容 ≥ ３０％。不 建议促 红细胞 生成 素用于严 重脓 毒症相 关贫血 的治疗 ，而 。肾功能衰竭 引起 的红细胞 生成 障碍可 应用 。建 议新鲜 冷冻血 浆仅用 于 出血或计 划 进行 侵入性 操作 时 ，不主 张仅为 纠正凝血 功能 异常而应 用 。在严重脓毒症患者血小板计数 ＜１０×１０９／Ｌ、无 明显 出 血 的情 况下可预 防性输 注血小板 ；血小板计数 ＜２０×１０ ／ Ｌ，伴有 显著性 出血 风险 的患者 进行预 防性输注血 小板 ； 活动 性 出血 ，手术或 侵入性 操作 的患者建 议使 血小板计 数 ≥ ５０×１０９／Ｌ ３。不建议严 重脓毒症 、感 染性休克 的成 人患者静脉使用丙种球蛋 白。
１ 初 始复苏和复苏 目标
Ｒｉｖｅｒｓ等 … 报 道 ６ｈ的早 期 目标 导 向性 治疗 （ｅａｒｌｙ ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ，ＥＧＤＴ）可显著 降低 严重脓 毒症和脓 毒症 休 克 患者 的病 死 率 ，２８ｄ的病 死 率 由 ４９．２％ 降低 至 ３３．３％，６０ｄ病死 率将 从 ５６．９％降低 到 ４４．３％。对于 严重 脓毒症和脓毒性休克患者 ，维 持循 环功能稳定 的最好治疗 是 ＥＧＤＴ。一旦临床诊 断严重脓毒症 、脓 毒性休克 ，应尽 快进行 ＥＧＤＴ，６ｈ内达到 以下复 苏 目标 ：（１）中心静脉压 （ＣＶＰ）８～１２ｍｍＨｇ。（２）平均动 脉压（ＭＡＰ）≥ ６５ｍｍＨｇ。（３） 尿量 ≥ ０．５ｍｌ／（ｋｇ·ｈ ｏ（４）混合静脉血氧饱 和度 （ＳｖＯ ） ≥ ６５％ 或 中心静 脉血氧饱和度 （ＳｃｖＯ ）≥ ７０％。在严重 脓 毒症 和脓 毒性休 克早 期 复苏 阶段 ，对 于血乳 酸升 高 的 患者 ，在 缺乏 监测 ＳｃｖＯ 的情 况下 ，应 尽快 使血 乳 酸值 降至正常 范围 。第一 个 ６ｈ液 体复苏 时 ，应 不断地 评估复 苏 目标 ，如果液体 复苏后 ＣＶＰ达 ８－１２ｍｍＨｇ，而 ＳｖＯ 仍 未达到 ６５％ 或 ＳｃｖＯ 仍 未达 到 ７０％ 或者乳 酸清 除率 持续 ＜１０％，需输 注浓缩 红细 胞使 血细胞 比容 ＞３Ｏ％，和 ／或输 注 多 巴酚 丁 胺 以达 到 复 苏 目标 ｜２ｌ。
脓毒症的诊断与治疗进展
精品文档
8
全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件： 1）T >38ºC or <36 ºC
2） HR >90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg
4） WBC>12000/ L or <4000/ L , or >10% immature forms
12
SIRS临床发病过程
局部 促炎介质
局 部 原始病因
感染因子
非感染因子 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细胞调亡
精品文档
SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
13
脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
脓毒症的诊断与治疗
精品文档
1
研究背景
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手 术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器 官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原 因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险 恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学 面临的突出难题。
脓毒症集束化治疗进展
脓毒症集束化治疗进展引言脓毒症是危及生命的严重疾病，其细菌感染引起的全身炎症反应可能导致感染性休克，甚至危及生命。
脓毒症的治疗一直是医学界研究的热点和难点，而随着科技和医学的进步，脓毒症的集束化治疗越来越受到重视和广泛应用。
本文将介绍脓毒症集束化治疗的进展。
脓毒症集束化治疗的定义与原理脓毒症集束化治疗是指根据临床指南，将不同治疗方法进行分时段、序列化、协调化的策略去管理患者，力求在治疗过程中使患者尽可能地减少感染源、控制炎症、保持循环稳定，从而降低患者死亡率的治疗方式。
其原理是基于有关脓毒症治疗的指南中所描述的“黄金三小时”，即脓毒症患者在诊断后3小时内开始治疗可以提高幸存率，具体治疗包括液体复苏、广谱抗生素治疗和在需要时实施血管升压治疗。
在治疗过程中需要注意抗生素的选择，用药剂量、疗程的控制，以及药物和剂量的个体化调整等。
脓毒症集束化治疗的优势脓毒症集束化治疗可以最大限度地发挥各种治疗措施的疗效，具有以下优势。
具有明确的指导方针集束化治疗是根据脓毒症治疗指南制定的治疗方案，配合标准的检测程序，能够提供一致、标准的治疗方案，重点是减少出现差异化治疗的情况。
疗效更加确切集束化治疗能够使药物的疗效得到进一步发挥，充分利用药物的合理性能。
然而，在治疗过程中，即便使用了药物，如果没有有效的配合，治疗效果会打折扣。
集束化治疗的出现给了这个难题一个解决方案。
可以减少医疗资源的浪费集束化治疗能够减少医疗资源的浪费，这主要得益于每一个治疗环节都经过科学的计划和调整。
通过这种方法，减少了不必要的治疗、早期脓毒症的抗生素以及流程不明确带来的误诊和漏诊。
脓毒症集束化治疗的实施脓毒症集束化治疗的实施需要医护人员的密切配合和整合。
实施具体分为以下两个方面。
制定个性化的治疗方案针对不同临床病例,医护人员需要制定个性化治疗方案。
方案制定要依据病例病史、基础检查、病情变化等因素。
加强协调沟通医护人员需要加强协调沟通，共同制订治疗方案，并定期做出评估和调整。
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·综述·系统医学SYSTEMS MEDICINE 系统医学2019年4月第4卷第7期美国重症医学会(SCCM)和欧洲重病医学会( ESICM)于2002年开始发起“脓毒症生存运动,并于2004年发表了脓毒症治疗指南。
2014年1月,来自SCCM与ESICM的19位专家在美国旧金山组建脓毒症3.0定义工作小组。
随后,小组成员通过四次面对面会议以及邮件、投票等进行讨论。
2016年美国危重病学和欧洲危重病学会提出了Sepsis3.0的诊断标准,即满足感染或可疑感染患者序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分或快速SOFA(qSOFA)≥2分即可诊断脓毒症。
最近的临床治疗指南于2017年1月由25个国际学术组织55位专家组成参与修订,在2017年3月出版了新的《脓毒症生存运动:治疗脓毒症和感染性休克国际指南》[1]。
本文根据新的治疗指南和最近发表的有关脓毒症治疗进展做一篇综述汇报。
1早期诊断目前已知的生物标记物(PCT、CRP等)在脓毒症的诊断方面价值是十分有限的,这些标记物在一些非感染的条件下也会升高。
国际脓毒症指南也仅把他们作为脓毒症诊断临床评估时的附属指标[2]。
至今对于早期脓毒症的诊断仍然缺乏特异性指标。
近年,提出血清降钙素原(PCT)用来做脓毒症的鉴别诊断。
PCT 正常释放入体内血清的含量低于0.1ng/mL,但是在细菌感染时,血清PCT增高[3]。
2临床治疗2.1液体复苏脓毒症和脓毒症休克均为医疗急症,推荐早期治疗和复苏。
对于脓毒症引起的低灌注患者进行复苏,在最初3h内至少静脉输注30mL/kg的晶体液。
对于需要血管活性药物的脓毒症休克患者,推荐初始的平均动脉压为65mmHg。
建议对于以乳酸水平升高作为低灌注指标的患者,以乳酸水平降至正常作为复苏目标[3-4]。
关于液体复苏液体种类的选择,目前尚有分歧。
临床上最常用的液体复苏有3类:晶体液、胶体液、血液。
2004年SAFE研究[5]证实对于需要液体治疗的重症患者4%白蛋白扩容治疗是安全的,并不增加28d病死率,与生理盐水比较,两组机械通气时间、住院时间及RRT治疗时间均无显著性差异。
My⁃burgh[6-7]等研究结果显示羟乙基淀粉与生理盐水相比,两组90d生存率无差异,但前者发生RRT、肺损伤和不良事件的概率显著增高。
在2016SSC中推荐在脓毒症休克中晶体液用于液体复苏,不推荐使用羟乙基淀粉作为液体复苏的替代药物,若需输注大量晶体液时,推荐联合白蛋白。
2.2早期抗生素应用早期合理使用抗生素与脓毒症患者的病死率密DOI:10.19368/ki.2096-1782.2019.07.196脓毒症治疗进展明辉,杜铁宽中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院,北京100730[摘要]脓毒症是导致急危重患者临床死亡的主要原因之一。
近年来临床研究发现,脓毒症的早期发现和治疗与患者的预后密切相关。
随着脓毒症的研究越来越深入,其临床治疗原则与方法有较大的变化和发展。
该文试着就脓毒症早期发现和治疗的研究新进展做一篇综述,希望对临床工作提供帮助。
[关键词]脓毒症;早期发现;临床治疗[中图分类号]R459.7[文献标识码]A[文章编号]2096-1782(2019)04(a)-0196-03 Progress in the Treatment of SepsisMING Hui,DU Tie-kuanChinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Peking Union Medical College Hospital,Beijing, 100730China[Abstract]Sepsis is one of the main causes of clinical death in critically ill patients.Clinical studies in recent years have found that early detection and treatment of sepsis are closely related to the prognosis of patients.With the deep⁃ening of research on sepsis,its clinical treatment principles and methods have undergone major changes and develop⁃ments.This article attempts to provide an overview of the new developments in the early detection and treatment of sepsis,and hopes to help clinical work.[Key words]Sepsis;Early detection;Clinical treatment[作者简介]明辉(1987-),女,北京人,本科,住院医师,研究方向:急诊。
196·综述·SYSTEMS MEDICINE系统医学系统医学2019年4月第4卷第7期切相关。
在2016SSC [1]中推荐一旦识别后尽早静脉使用抗微生物治疗,对脓毒症或脓毒性休克患者,确诊1h 内,静脉使用有效的抗微生物治疗,推荐初始经验性广谱抗感染治疗应覆盖所有可能的致病微生物的一种或多种药物,并且若联合药物治疗脓毒症休克,在临床改善和/或感染解除时,降阶梯并停止联合药物治疗,建议对于大多数脓毒症或脓毒症休克相关的严重感染,抗微生物疗程为7~10d。
近年来研究提示,早期不正确地、经验性地应用抗生素与患者生存率降低有关[8]。
3综合治疗3.1血管活性药物对于需要血管升压药物的脓毒症休克患者,推荐初始的平均动脉压为65mmHg [1]。
Badin 等[9]相关研究,发现保持MAP 在72~82mmHg 可明显减低相关脏器的损伤。
在2016SSC [2]中推荐去甲肾上腺素作为首选升压药,推荐血管加压素(最大剂量0.03U/min)或肾上腺素联合去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值,推荐特定患者(低心动过速风险和绝对或相对心动过缓患者)使用多巴胺替代去甲肾上腺素,不推荐小剂量多巴胺作为肾脏保护治疗。
3.2机械通气急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征是脓毒症的常见并发症之一。
在2016SSC [1]中指出,脓毒症引发的ARDS 患者目标潮气量6mL/kg 理想体重,推荐平台压的上限目标为30cmH 2O,在成人脓毒症诱导的严重ARDS 患者中,我们建议使用肺复张手法,如PaO 2/FiO 2<150,我们推荐使用俯卧位,而不是仰卧位,不推荐使用高频振荡通气。
3.3控制血糖2016年SSC [1]中推荐对于严重脓毒症患者采用标准流程的血糖管理,在连续2次血糖>180mg/dL 时,开始使用胰岛素治疗,目标血糖上限≤180mg/dL,而不是≤110mg/dL,推荐每1~2h 对血糖进行监测,直至血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每4h 监测1次。
推荐采集动脉血,而不是用血糖仪采集毛细血管血。
血糖水平过低对患者的预后有消极作用[10-13]。
3.4皮质激素激素作为临床上广泛治疗脓毒症尤其是脓毒症休克的药物,其用量和疗程一直备受争议。
在2016SSC [1]中如充分液体复苏及血管活性药物能维持血流动力学稳定,建议不使用氢化可的松静点,如未达目标,建议静脉应用氢化可的松200mg/d。
国外COT TICUS 试验[14-16]将499例脓毒性休克患者进行糖皮质激素治疗,该试验表明糖皮质激素可以缩短升压药物的使用时间以及更快地逆转严重脓毒症休克患者的休克状态,但并不能减少脓毒症休克患者28d病死率及其他次要事件的发生[17-18]。
3.5血液制品2016年SSC [1]中推荐成人血红蛋白浓度<70g/L时才输注红细胞,但需要除外一些特殊情况,包括心肌缺血、严重低氧、急性出血等。
不推荐使用促红素治疗脓毒症相关贫血。
如果无出血或无侵入性操作计划,建议不使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常。
严重脓毒症患者无明显出血,建议PLT<10×109/L 时预防性输注血小板。
若患者有明显出血风险,建议PLT<20×109/L 时预防性输注血小板。
若有活动性出血、手术或有创操作时建议维持PLT≥50×109/L。
近年,在严重脓毒症的治疗过程中提出了许多新的治疗措施,包括血液净化、抗凝、免疫球蛋白、VTE 等。
这些措施其效果备受争议,有待临床证实[19-20]。
4结语脓毒症临床表现常常错综复杂多种多样。
2016新的《脓毒症生存运动:治疗脓毒症和感染性休克国际指南》为临床医师规范提供了依据,早期识别、有效治疗可明显提高患者生存率和治愈率。
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