产前超声检查知情同意书

人民医院超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。

有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。

但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。

遇此情况，超生医生因严格把握原则，不可因病人的这些完全有可以能影响检查结果、实际上也对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。

病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。

提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。

作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。

产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。

2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。

在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。

3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。

4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。

本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。

超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。

已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。

5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。

如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。

6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。

全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。

胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。

生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。

孕妇签字: 联系电话:授权家属签字: 与孕妇关系详细地址: 年_月日注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。

2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。

经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。

经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。

检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。

这种方法不需要憋尿。

由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。

经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。

经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。

1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。

特检科2011.6.10。

产前诊断须知一、产前诊断适应症：1、35岁以上的高龄孕妇。

2、产前筛查后的高危人群。

3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇。

5、夫妇一方为染色体异常携带者。

6、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。

7、其他如：曾有不良孕产者或特殊致畸因素接触史者。

二、产前诊断时间1、早孕绒毛采样检查应在孕8-11周进行。

2、羊水穿刺检查最佳时间孕16-22周进行。

3、脐血管穿刺检查应在孕18-24周进行。

三、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。

2、中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。

3、先兆流产未治愈者。

4、术前两次体温检测高于37.5℃。

5、凝血功能障碍有出血倾向者。

6、羊水过少。

患者知情同意制度1、对需要进行产前筛查的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前筛查及产前诊断。

2、孕妇自行提出进行产前诊断者，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。

3、对产前筛查及产前诊断技术、诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，让孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。

4、在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择，涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。

5、对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，须征得其家属同意后才能进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。

遗传咨询门诊工作制度一、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。

二、咨询人员应态度和蔼，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要的疏导。

三、咨询人员应严格遵守医院规章制度，尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。

万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。

尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。

2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。

3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。

另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。

因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。

4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。

每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。

我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。

在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。

5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。

特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。

其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。

接受检查者或家属 对以上告知情况已充分了解并签字同意。

受检查孕妇签字：联系电话：年 月 日。

超声介入性检查/治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号病案号临床诊断：一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗□腔内超声检查二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗三、检查/治疗适应证：（1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查。

（2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查。

（3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查□穿刺引流□造瘘术□注药（4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺造影□置管引流□注药。

（6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺造影□置管引流□注药。

（7）超声引导经皮□肾盂□膀胱穿刺造影□造瘘置管。

（8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿。

（9）物理能量导入□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素□无水乙醇注入（10）超声引导经阴道穿刺取卵（11）腔内超声□经食道超声检查□经阴道检查□经直肠检查四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：1. 出血2. 感染3. 药物过敏反应4. 诱发或加重原有脏器功能损害5. 损伤临近脏器6. 药物刺激性疼痛、发热7. 操作不成功8. 其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。

五、出现上述并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。

六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗，如果期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。

超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。

2、产前超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、IIT3+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查（包括I级、11级、III级产前超声检查），各孕期、各级别的产前超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产前超声检查。

3、超声医学对胎儿的更多观察是21世纪才推广的新技术，通过11级、III级产前超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出贡献。

但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声医学检查由于受各方面因素的影响（如:孕妇腹壁厚度、胎儿在宫内的姿势、羊水量、胎儿活动、疾病特点及病程发展等）一些器官或部位可能无法显示或显示不清，产前超声检查不能发现及诊断所有胎儿畸形。

4、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件的局限性、不可知性及部分难以预料的因素，可能汇入如下意外情况：（1）受到胎儿骨骼声影、胎动及超声似器等各种客观因素的影响，出生后明显可见的畸形但在宫内也不容易检出，如:脑沟回异常、唇腭裂、眼耳口鼻异常、口角裂、面裂、气管食管瘦，某些心脏异常（如:部分室间隔缺损、肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、血管环、心肌病等）、膈疝、闭合性脊柱裂、脊髓纵裂、重复翼、肛门闭锁、胆道闭锁、肠道闭锁、外生殖器异常、不明显的舐尾部畸胎瘤、肠道畸形、巨结肠、关节异常、手足畸形、皮肤异常及罕见畸形等。

产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。

但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。

2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。

3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。

4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。

如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。

胎儿超声检查知情同意书
1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，目前美国等其它多个国家大面积回顾性调查显示目前超声（包括腔内超声）对胎儿无明显影响。

2、胎儿超声检查时间：早孕筛查11-14周；中孕筛查22-24周左右（双胎稍提前）；32-36周；晚孕足月。

3、胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，胎儿整个孕期是一个不断发育变化的过程，各种畸形是不同时期出现的，部分畸形是胎儿出生后才表现出来。

尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有的畸形，如特殊部位、较小的病变和少见的畸形，即诊断符合率不可能达100％。

4、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动、孕妇腹壁脂肪厚度等多种因素影响，许多器官超声无法显示或显示不清。

如胎儿脚趾和手指不可能数清，胎儿耳朵大部分不可能显示。

超声显示均为各个脏器及部位的切面，其中有多种伪象与脏器及部位的声像相似，形成假象。

孕38周后胎儿部分器官及部位（如颜面、四肢）不可能探及所有的切面。

5、作为超声医生会尽最大努力，认真对待每一位孕妇，认真仔细做好检查。

超声没发现异常，不代表胎儿正常。

超声检查是一种选择性检查，如果孕妇及家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行胎儿超声检查，请在超声报告单上签字。

签字:
日期：1/19/2018。

胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。

2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。

3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。

以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。

如同意请签字
年月日。