8d根本原因分析之5why与鱼骨图

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析_用法
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而
直接原因
问题
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
5Why分析方法_使用注意事项
➢ 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC
C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5Why分析方法_使用注意事项
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY
察觉（异常点、变化点等）
问题
紧急处理
WHY真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
5Why分析方法_案例说明
➢ 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭

找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

2）5-WHY 及鱼骨图分析讲解： 所谓 5WHY 分析，也就是对一个问题点连续以“5 个为什么”来自问，以追究其真正的原因，说明一点， “5-WHY”名称虽为 5 个为什么，但在使用时不限定只做“5 次为什么的探讨” ，主要是必须找到真正的 原因为止，有时可能只要 3 次就够了，但有时也许需要 10 次；现给大家举个例说明： 例如：我今天迟到了，根据“我为什么会迟到”这个问题找原因： 1，路上有堵车半小时，对为什么会 堵车半小时分析原因：2，加油站路段发生了一起交通事故，对为什么会发生交通事故又进行原因分析： 3，有一辆大货车不遵守交通规则闯红灯撞上了一辆出租车，又对大货车为什么不遵守交通规则会闯红 灯进行原因分析：4，大货车驾驶员不懂交通规则，又对大货车驾驶员为什么不懂交通规则进行原因分 析：5，大货车驾驶员的驾驶证是通过关系买来的，不是在经过驾校学车后考的，又对大货车的驾驶员 怎么通过关系就能够买到驾驶证进行原因分析：6，原来是交通法规不完善，考驾驶证时可以找人代考； 最终得出真正原因是：驾校考试规定不完善，而纠正措施是：修改驾校考试规定，并严格执行。 3）鱼骨图分析讲解： 鱼骨图也称为：因果图，所谓鱼骨图是指问题发生后召集与问题有相关的人员在一起对人员、机器、材 料、方法、环境、测量进行分析探讨，最终找出影响问题的根本原因，组织者在白板上绘出一个鱼刺的 图形，对每个人员进行提问或要求每个人员轮流发言，最后根据大家所有的发言进行赛选，从而找出问 题发生的根本原因，作出措施进行改善。
培训情况记录： 1）BOSCH 8D 分析报告解说： 对于每个客户我们都有可能要面临填写 8D 分析报告， 但有的客户可能会要求简单一些， 有的会要求复杂一些，现根据 BOSCH 的这类 8D 报告给大家讲解，内容如下： 流程：标题数据→问题解决团队→问题描述→围堵措施→原因分析→改善措施的计划→保 证措施的有效性→确认措施是否满足要求→关闭措施 标题填写：什么产品发生了什么问题，谁发布的不良报告、客户料号以及供应商代码； 问题解决团队：保证人必须是经理级别或以上的人员，小组成员包括质量、生产、工 程、物流； 问题描述详细：问题点、什么地点谁发现的、怎样发现的、数量多少、不良率多少、 此不良项目会产生什么样的影响，其它批次有无可能发生同样的问题 围堵措施：指已生产的半成品或成品怎样处理及返工后的产品怎样区分，要有返工指 导书及产品的返工的标签； 原因分析：要利用 5-WHY 更加深入的分析，从而找出根本上的原因； 改善措施的计划：针对发生的问题要制定相应的措施去改善，避免同样的问题下次发 生； 保证措施的有效性：指怎样保证这些措施能有效的去执行， （制定或修改文件，用文件 控制操作者按已规定的方法操作； 措施验证：指用改善后的方法进行生产，是否可以杜绝上次问题的发生，如能杜绝， 那这措施就有效，如果不能杜绝，则措施无效，需从新分析原因及制定措施； 关闭措施：指验证合格后，不良案件可以结案、关闭，问题小组问题

2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战

步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？ 步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问： 谁？ 哪个？ 什么时间？ 多少频次？ 多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问 题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些 问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉， 问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问： 解决方案有效吗？ 我如何确认？ 为什么一为什么分析法检查清单。 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过 程时，使用这个检查清单。
3.经典案例（2）
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
3.经典案例（2）
地板上有一滩油
为什么地上会有油？
一台机器漏油了
大众语言
1.不是所有人都 “十分精通” 6西
格玛术语； 2.使将来的参考书 和问题指南更容易 理解； 3.既考虑顾客的满 意度又兼顾厂商的 发展。
5why分析法的优点
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问 题根源，找出长期的对策。

热线：4000114174
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 柏拉图 （鱼骨图） 故障树分析 假设检验
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY
回归分析
试验设计
决策矩阵
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
②特性和主骨。 •特性写在右端，用四方框圈起来。
•主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
亲自看实物、接 触实物。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
问题 直接原因 原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 直接原因 原因 原因 根本原因
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
治标对策 （暂时）
真因
WHY
改善行动
WHY
真因
真因

袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 ➢为什么员工在公司里 ➢公司没有强有力的机制监
•不容易清掃
•不容易摘下 •機器外殼
•制定清掃規劃 •設備構造改變
•3.5 “5Why”原因追究例子-3
•現象
•Clean Room •（无尘室） •內的灰尘量 •規定以上
•Why1
•发生灰尘 •原因是 •设备來的
•Why2
•Why3
•× •× •× •设备的稼動 •很多
•工作量很多
•訂單增加
•這樣原因的話，公司的 •經營就不要进行了
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•里面乘了六个人
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•观光缆车内外有温差
•观光缆车内空气湿度 •升高了（水份饱和度）
•两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
•2.3 找出每个原因的根源
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每 个原因的根源。
•3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐 蚀
•1）为什么大厦表面班驳陈旧？
•最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（ 不是根本原因）
•专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁 每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
•2.）为什么经常清洗呢？ •因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 •3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ •因为燕子喜欢聚集到这里，

對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
29
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法 三、鱼骨图分析方法 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
真理诞生于一百个问号之后 3
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
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3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。

➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢没有实践过，无切身体 验，棉袜比丝袜贵
➢公司没有强有力的机制监 督指导员工
➢新入员工发6双棉袜，收取半价 ➢每双袜子颜色不同，每天统一穿 •一种颜色 ➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工 ➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
8D根本原因分析之与鱼骨图
•3.5 “5Why”原因追究例子-1
•直接原因
•原因
•原因
•原因 •根本原因
•原因 •根本原因
学习改变命运,知 识创造未来
8D根本原因分析之与鱼骨图
•2.4 推导的同时进行验证
•
•异常的发生
•为什 么?
•(原因/后果 关系)
•C •C •C •C
•为什 么?
•直接原因
•(原因/后果 关系)
•C •C •C •C
•为什么? •原因x
•(原因/后果 关系)
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用 了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
学习改变命运,知 识创造未来
•真理诞生于一百个问号之后
8D根本原因分析之与鱼骨图
1.2 问题的冰山性
• WHY • WHY • WHY • WHY • WHY • WHY
•治标对策 •（暂时）
•一种对现象发生的可能原因进行 •过去
• 真因•YWH
•分析的方法
•一种建立在所有事实上寻找根本
•WH Y
•真
因
•原因的分析方法
• 真因 •WHY
•一种更进一步的因果分析方法，不
•是只找出最具影响的因素
•真
因
•改善 行动

“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因。
是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出 真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。