下载文档原格式
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
入院记录姓名: 住址:性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族:汉族记录时间:婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时.现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动.无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤”收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史,无重大外伤史，无输血史,无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律,无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健.家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36。
6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清,痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好.口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软,气管居中.胸廓对称,无压痛，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音.心率80次/分，心律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在.肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在,无压痛,活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在,膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱,有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤,部分缺失。
辅助检查2011-03—19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011—03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健.2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指,伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动.无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作简单包扎后,急来我院，门诊以"左拇指挤压伤”收住院。
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
xxxxx中心卫生院入院记录住院号：主诉：外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余。
现病史：患者于1小时前不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛，右手食指、中指流血、远端骨头断落、中远端骨头切伤，伤时无昏迷、呕吐，伤后自感伤处胀痛，流血不止，在家立即用布带扎于手腕部，伤口简单包扎后急到我院诊治，门诊以“手外伤”收住，患者自受伤以来，精神尚可，无发热、咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，否认高血压及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，无手术、外伤及手术史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，未到过疫区，无吸烟饮酒史。
生活环境及条件可。
月经婚姻生育史：14岁（3-4天）/（26-28天）50岁。
月经适中，无痛经史。
少量白带，无臭味。
适龄结婚，配偶及子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T: ℃ P：次/分 R: 次/分 Bp： / mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，急性面容，查体合作，对答切题，步行入院。
语声响亮，舌质淡红、苔黄、脉数。
全身皮肤粘膜未见黄染，无皮下瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
肛门及外生殖器均未见异常。
脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
附件1：
外伤病人入院登记表
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
附件1：
外伤病人入院登记表
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
