心脑血管疾病的全科医学处理（一）
张向杰
复旦大学附属中山医院
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目的要求
1. 掌握心脑血管疾病的常见危险因素
2. 熟悉心脑血管疾病的流行病学特征
3. 了解心脑血管疾病的发病概况
内容介绍
1. 心脑血管疾病的发病概况
2. 心脑血管疾病的流行病学特征
3. 心脑血管疾病的常见危险因素
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一、心脑血管疾病的发病概况
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心脑血管疾病是是人类健康的主要威胁，是目前人类最主要的死亡原因，对人的致残和社会功能影响非常大，是全科医生社区预防的一种重要疾病。
2004年做了一个统计，全球前十位的死亡病因中冠心病、中风和其他脑血管疾病占了前二位，冠心病共死亡720万人，占总死亡人数的12.2%，中风和其他脑血管疾病死亡571万人占总死亡人数的9.7%。
不同收入人群中的死亡病因顺序有所不同，与健康水平卫生条件密切相关。
在低收入的国家，下呼吸道疾病占第一位，而冠心病排第二位，脑血管意外如中风和其他脑血管病占第六位。
中等收入国家，第一位的是中风和其他脑血管疾病，第二位的是冠心病，下呼吸道感染排第四位。
随着收入水平的提高，人们的卫生条件逐渐升高，感染性疾病引起的死亡会越来越少，而慢性疾病引起的死亡越来越多。
高收入国家，冠心病占第一位，中风和其他脑血管疾病占第二位。
预计到2020年，全球死亡人数中冠心病将由目前的630上升到1100万，脑卒中由目前的440万上升到770万，分别上升了74.6%和75%。
【我的笔记】
二、心脑血管疾病的流行病学特征
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（一）地区分布
在西方发病较高的国家是芬兰、匈牙利、保加利亚、美国，而发病率较低的是瑞士、加拿大，在东方发病率较高的是日本和中国，而泰国和印尼的发病率相对较低。
我国目前心脑血管疾病的流行趋势有以下三个特点：北方高于南方，城市高于农村，汉族高于少数民族。
一般来说，生活水平、卫生状况好的发病率也比较高。
（二）季节分布
冬季发病明显高于夏季，冠心病在12～2月频发，1月为发病的高峰。
脑卒中基本上一年四季均可发病。
（三）人群分布
大于40岁的男性病人，每增加10岁，发病概率上升1倍，女性发病晚10年，绝经后接近于男性。
脑卒中随着年龄的增加，患病率和死亡率明显上升。
（四）性别差异
冠心病：50岁前男女之比为7:1，60岁后男女发病相当，这可能跟女性绝经后雌激素对心
脑血管的保护撤销有关。
【我的笔记】
三、心脑血管疾病的常见危险因素
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（一）不可干预的危险因素
不可干预的危险因素是指人类先天得来的，后天无法改变的因素。
包括年龄、性别、遗传、种族等。
（二）可干预的危险因素
包括：高血压、高血脂、糖尿病的控制，改善不良的生活方式，控制吸烟、酗酒，控制肥胖。
1.高血压
无论是稳定的高血压或不稳定的高血压，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一。
高血压可作为一个独立的危险因素。
收缩压每升高10mmHg，冠心病危险性增加28%；舒张压每升高5mmHg，冠心病危险性增加24%；收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险性增加54%。
当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率及相对危险度已显著增高，所以我们对高血压要密切的注视，早期就要进行血压的控制。
1999年WHO/ISH高血压指南标准：理解血压是收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg；如果收缩压在130～139mmHg，舒张压在85～89mmHg，属于正常高值。
当收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg，则可诊断为高血压。
1级高血压：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99 mmHg；2级高血压：收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg；3级高血压：收缩压≥180 mmHg；舒张压≥110 mmHg。
2005年中国高血压防治指南标准：高血压：收缩≥140mmHg，舒张压≥90mmHg；1级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99 mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180 mmHg；舒张压≥110 mmHg。
研究资料显示，高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关，高血压是引起脑卒中的最主要原因。
我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平。
【我的笔记】
2. 吸烟
（1）病理机制
吸烟是一个可控的危险因素，但很难控制。
吸烟可以导致心率加快，心肌需氧量增加，导致外周血管收缩，引起高血压；可导致冠状动脉收缩，引起心绞痛、心梗；可导致脑血流量下降，引起脑动脉硬化，舒缩功能下降，血小板聚集增加，引起脑卒中；可导致血脂代谢紊乱。
（2）研究资料
研究表明，吸烟量、吸烟年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应。
吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者。
吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用，这些三个因素共同作用导致心脑血管的病变。
吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全，也会增加心脑血管的发病率。
吸烟发生冠心病的机率是不吸烟者的2～3倍，发生脑卒中发病率是不吸烟者的2倍。
3.血脂异常
（1）类型
总胆固醇（TC）增高；高密度脂蛋白（HDL-C）下降；甘油三脂（TG）增高；载脂蛋白A （APO-A）降低；低密度脂蛋白（LDL-C）增高；极低密度脂蛋白（VLDL-C）增高；载脂蛋白
B（APO-B）增高。
载脂蛋白A（APO-A）下降，载脂蛋白B（APO-B）上升是心脑血管疾病独立的致病因素。
低密度脂蛋白上升与冠心病日后发病呈正相关，对冠心病有促进作用。
高密度脂蛋白升高与冠
心病呈负相关，对冠心病有保护作用。
（2）研究资料
胆固醇水平在5.2～5.72mmol/L（200～220mg/dl）时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加。
载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的独立危险因素。
【我的笔记】
4.糖尿病
（1）并发症
糖尿病可并发多种大血管病变和微血管病变。
其中大血管病变包括冠心病、心梗脑中风、肾衰、足坏疽；微血管病变包括肾病变（蛋白尿肾小球动脉硬化）、视力下降（视网膜动脉病变）、神经感觉障碍。
（2）研究资料
糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者。
高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关。
糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍。
不管血糖水平是多少，只要血糖水平高于正常都会增加心脑血管疾病的危险，所以必须很好的控制血糖水平。
5. 肥胖
肥胖主要是以体内的脂肪含量作为诊断标准。
（1）诊断标准
脂肪含量：女性＞男性，男性体脂>体重的25%，女性体脂>体重的30%。
最常用的计量指标是体重指数（Body Mass Index, BMI），用它来确定肥胖程度：BMI=体重（kg）/身高（m）2。
BMI在24.0～27.9，为超重；BMI≥28.0，为肥胖。
腰围是诊断向心性肥胖的指标，大于分界点，考虑向心性肥胖。
男性以85cm，女性以80cm 为分界点。
（2）研究资料
向心性肥胖（腹部肥胖）较周围性肥胖有较大的危险性，这是因为脂肪都堆积在内脏器官，内脏器官承受的负担越大导致心脑血管疾病的发病机率也越大。
脂肪分布指数（WHR）与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关。
【我的笔记】
6.代谢综合征
代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集结存在的一种现象。
包括糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症。
中华糖尿病杂志2004年第12卷第3期，明确了代谢综合征的诊断，它有四个标准：
①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0
②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/dl），及（或）餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dl），及（或）已确认为糖尿病并治疗者。
③高血压：SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者。
④血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥17 mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。
超重或者肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱这四个指标当中如果有三个或者三个以上都存在，就可以诊断为代谢综合征。
（三）其他因素
1.遗传因素
有家族史占患者中的40%～60%。
2.体力活动不足
体力活动不足可以导致能量堆积、肥胖。
3.不良生活方式
如高盐、高脂饮食，酗酒。
【我的笔记】。
