冠心病的全科医学处理+案例分析制作者：huhulu2020/03第一节 冠心病的概述第二节 冠心病的临床表现第三节 冠心病的诊断与治疗第四节 冠心病的基层管理目录重点难点熟悉了解掌握冠心病的概念、临床表现、诊断与治疗。
冠心病的预防与保健。
冠心病的现状、冠心病与全科医学。
第一节第一节：冠心病的概述一、基本概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic hert disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary hert disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic hert diserse）。
二、临床分型（一）慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合症）1.稳定性冠心病2.缺血性心肌病3.隐匿性冠心病（二）急性冠状动脉综合征1. 不稳定性心绞痛2. ST段抬高型心肌梗死3. 非ST段抬高型心肌梗死三、发病机制（一）脂质浸润学说（二）血小板聚集和血栓形成学说（三）平滑肌细胞克隆学说（四）内皮损伤反应学说四、流行病学特征（一）地区分布冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，与西欧和北美相比，东欧及俄罗斯的冠心病发病率更高； 我国北方冠心病发病率、死亡率明显高于南方，同一地区冠心病的发病率城市高于农村。
（二）季节分布冠心病一年四季均可发病，随季节的变化、气温、气压和湿度的不同，发病率和死亡率也不同；一般冬季多于夏季，在冬季（12月到次年2月）较为频发，1月为发病高峰。
（三）人群分布年龄和性别属于不可改变的危险因素。
五、常见危险因素（一）饮食 （二）职业 （三）吸烟 （四）肥胖（五）血脂异常 （六）高血压（七）糖尿病和糖耐量异常 （八）家族史（九）其他因素第第二节d第第第二节：冠心病的临床表现一、症状（一）胸痛常表现为发作性胸痛，疼痛部位多位于胸骨体之后，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。
（二）胃肠道症状疼痛剧烈时常有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；重症者可发生呃逆导致窒息进而引发死亡。
（三）全身症状可表现为发热、心动过速、皮肤湿冷、大汗、心悸或呼吸困难、血压升高、表情焦虑等， 应注意与其他疾病鉴别。
二、体征（一）心脏体征通常无特殊体征，但发作时可出现各种心律失常，一旦出现心律失常，常为持续存在。
其中以室性期前收缩或房性期前收缩、房颤、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见。
（二）其他体征Ø除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低的表现。
Ø如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥等，则考虑出现休克。
Ø冠心病所引起的休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的病人，主要为心源性休克。
休克严重时可能导致病人猝死。
三、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂是心肌梗死最常见的并发症，症状较轻者可以恢复，乳头肌整体断裂极少见。
心尖区收缩期杂音（二）心室游离壁破裂是心脏破裂最常见的一种，常在起病1周内出现，早高峰在心肌梗死24小时内，晚高峰在心肌梗死后3~5天。
也可为亚急性，病人能存活数月。
（三）室间隔穿孔较心室游离壁破裂少见，常发生于急性心肌梗死后3~7天。
胸骨左缘突然出现粗糙全收缩期杂音超声心动图检查可确诊。
（四）心室壁瘤或称室壁瘤，主要见于左心室。
体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。
（五）栓塞见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致。
（六）心肌梗死后综合征为炎症并发症，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。
（七）猝死猝死是冠心病最严重的并发症。
四、辅助检查（一）心电图心电图的动态变化不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供冠心病预后信息，同时可以提高冠心病病人心肌缺血及心律失常的检出率。
冠心病症状发作时的心电图尤其有意义。
（二）实验室检查在动脉粥样硬化的早期尚缺乏敏感而又特异的实验室诊断方法，血液检查有助于危险因素的检出。
心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。
（三）影像学检查胸部X线、超声、CT、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素检查、超声心动图均有不同程度的临床意义。
四、辅助检查（四）冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。
（五）其他检查常用心电图负荷试验、血管内超声显像和光学相干断层扫描等相关检查。
第三节第三节：冠心病的诊断和治疗一、诊断Ø根据冠心病典型临床表现，结合年龄及存在冠心病的危险因素等，以及相关辅助检查，如心电图、心肌损伤标志物、超声心动图、冠脉CT、冠脉造影等。
Ø其中冠脉造影仍是冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄的程度，决定病人的治疗方案, 介入和或手术治疗适应证的选择, 以及判断病人预后。
Ø结合以上诊断标准，可明确诊断冠心病。
二、鉴别诊断（一）主动脉夹层（二）急腹症（三）急性肺动脉栓塞（四）急性心包炎（五）其他鉴别诊断三、治疗治疗原则：恢复缺血心肌血供、预防严重不良反应（即死亡或心肌梗死或再梗死），保护心功能，及时防治各种并发症等。
（一）一般治疗卧床休息，尽量避免各种诱发因素，监测生命体征，镇静、吸氧，积极处理可能引起心肌氧耗增加的疾病，建立有效静脉通道。
（二）专科治疗1. 抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类（2）β受体拮抗剂（3）钙通道阻滞剂2. 预防心肌梗死，改善预后药物（1）抗血小板治疗（2）调脂药（3）ACEI、ARB类3.抗凝治疗应常规用于中高危UA/NSTEMI，对于溶栓治疗的STEMI病人，溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。
4.血管重建（1）经皮冠状动脉介入治疗：包括经皮冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术、粥样斑块消 融术等。
主要用于所有症状发作12小时内并有持续新发ST段抬高或新发 左束支传导阻滞者。
或者即使超过12小时，仍有进行性缺血证据或持续 胸痛和ECG变化者。
（2）溶栓治疗：对于无条件施行PCI或因转送病人至上级医院将导致错过再灌注时机者，如无禁忌应立 即（接诊病人30分钟内）施行本法。
（3）冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于全身情况能耐受手术者，左主干合并2支以上冠脉病变（尤其是病变复杂程度评分较高者），或多支血管病变合并糖尿 病者，CABG应为首选治疗。
5.并发症防治冠心病病人如并发休克、心衰、心律失常等，应及时对症处理。
6.冠心病二级预防（1）抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；（2）β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；（3）控制血压；（4）控制血脂和戒烟；（5）控制饮食和糖尿病治疗；（6）健康教育和运动。
第四节第四节：冠心病的基层管理基层管理内容与要点（一）筛查（二）诊断评估（三）治疗（四）转诊（五）长期随访管理第四节社区人群有危险因素无胸痛且心电图未见异常表现已诊断为冠心病可疑冠心病慢性稳定性心绞痛患者PCI 或CABG 术后患者健康教育第4-12月随访一次健康教育，危险因素干预和提高病人的自我管理能力按慢性稳定性心绞痛患者随访管理+用药指导综合性医院年度评估发生急性冠脉综合征转诊转诊标准1.二级及以上医院高血压病人转诊基层医疗机构标准1.诊断明确，治疗方案明确，病人病情稳定，尚无需社区治疗等；2.已完成血运重建治疗，进入稳定康复期；3.症状相对稳定，无明确冠心病直接相关症状；4.经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药物治疗方案者。
2.基层医疗机构转出至二级及以上医院的标准对于病情较严重、风险较高的病人，应当在维持生命体征稳定的情况下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。
（1）社区初诊或者社区管理的冠心病病人，如有以下情况，需转诊：①首次发生心绞痛；②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加、胸痛加重、持续时间延长、硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重并发症；④反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或可疑心力衰竭；⑦急性冠脉综合征病人；⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；⑨出现其他严重合并症，需要进一步检查者；需要做运动实验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠脉DSA等检查者。
（2）社区管理的冠心病病人，如有以下情况之一者，需转诊：①抗血小板、抗凝药物需要调整；②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或不良反应，需调整药物；③血糖及血压等重要危险因素不能控制；④6-12个月转上级医院进行病情评估。
（3）对具有中医药治疗需求的冠心病病人，如有以下情况之一者，需转诊：①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施；②经中医辨证治疗2-4周，心绞痛发作未见明显改善者。
本章小结冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。
可分为慢性冠脉病和急性冠脉综合征。
常表现为发作性胸痛，休息或服用药物后可缓解。
结合年龄及存在冠心病的危险因素等，以及相关辅助检查可明确诊断。
全科医生需要通过社区保健及预防改善冠心病的预后，提高疗效。
理论与实践结合--案例分析现病史李某，男患，68岁，因“劳累后出现胸闷2年，加重8小时”就诊。
患者2年前于上楼时出现胸闷，呈憋闷；位于胸骨中段，休息约5min左右可逐渐缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，未到医院就诊。
此后每次于劳累或情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。
8小时前患者劳累后再次出现胸闷，位于胸骨中段，呈压榨样，休息10分钟后稍缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无大汗、心悸，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽等不适。
精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。
为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。
既往史 高血压病史12年，血压最高达170mmHg/110mmHg.规律服用硝苯地平缓释片，10mg，每日2次，血压控制在130mmHg/80mmHg左右；有高脂血症病史；否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史；个人史 有吸烟史42年，15支/天，偶有饮酒，每次约2两白酒。
家族史 父亲有冠心病史，2型糖尿病病史。
体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP 132mmHg/90mmHg体重 75kg，BMI 30kg/m2神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。
