开颅手术切口设计 (2)

手术资料：颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
层注入皮内、皮下和帽状腱膜下，再用长 针头 从切口线刺入帽状腱膜下层，一面注射麻 醉溶液，一面向皮瓣基底推进，直至整个 皮肤-腱膜瓣的帽状腱膜下充满药液为止 （图4.1.1.1-7）。颞顶部开颅 时，因皮肤腱膜瓣和骨瓣均翻向耳部，不 必与颅骨瓣分离，浸润麻醉时仅需浸润切 口线各层和皮瓣基底部
手术资料：颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
脑膜，损伤脑组织。线锯导出后，借助导 板的保护，以45°角斜行向外锯开两孔间 的颅骨（图4.1.1.1-13A）。线锯牵拉时 角度应大， 拉锯不必过猛过快，尤其接近锯完时，以 防线锯折断或弹出。拉锯过程中，应不断 滴水，防止线锯过热断裂，依次锯开各骨 孔间颅骨后，在颞肌蒂两侧的骨孔处以尖 咬
手术资料：颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
，以 骨蜡封闭破裂的额窦。如粘膜已破，则可 刮除窦腔内粘膜，或将粘膜剥离后经额鼻 管推入鼻腔，额窦腔内填塞浸有庆大霉霉 素的明胶海绵或肌块，再以骨蜡封闭。
手术资料：颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
钻孔完毕后，锯开颅骨时应先从无重要血 管处开始，最后锯开中线处。应用气动或 电动钻时，钻头换上铣刀进行切开；应用 线锯导板时插入应轻柔，紧贴颅骨内面渐 进，颅骨板过厚处插入困难时，可用咬骨 钳扩大骨孔再插入。若途中受阻，不易通 过时，应将导板拔出，改从另一骨孔插入。 不可强力插 入，以免插穿硬
手术资料：颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
各孔钻好后，以小刮匙或 脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片， 否则线锯导引板不易插入，或插入时带入 碎骨片可损伤脑膜。 颅骨钻孔时钻头应与颅骨面垂直。做额颞 瓣时，在额角突后必须钻一孔。在颞骨鳞 部钻孔时不可用力过猛，因此处骨质很薄， 颅内压增高病人骨质更薄，用力过度可使 钻头突然 插入颅

3、切口： 在发际内行弧形切口，切口始于：耳屏前方 不超过颧弓根部：以免损伤面神经分支 尽量靠近耳屏：不要损伤颞浅动脉 终于：眉弓中点或上矢状线
注意：
（1）在颞区前下角的弧形区域内： 颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经 额颞支，采用筋膜间入路,避免损伤. （2）第1个钻孔位置：关键孔，即额颧缝，避免
1）避免放置在：覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质--如颞骨鳞部. 2）避免放置在：颞肌或枕下区肌群内--不能良好受力-无法提供的稳定性. 3）固定脚不应放于横窦和矢状窦上、已有分流设备、以往颅骨缺损处. 4）固定脚应离头皮切口至少2-3cm。充分暴露术野. 5）3个固定脚：应放在不同的三维平面上. 6）固定脚：压力应适中，避免过紧穿透内板. 7）尽量考虑美容，在发际内固定.
枕下S形切口
6.问号形切口： 标准外伤大骨瓣减压术切口、改良翼点入路切口 7.抛物线切口： 8.T形切口： 9.三角形切口：
额颞部切口或扩大翼点入路
三、经典入路切口
（一）、额部冠状开颅切口：
1.用于:经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路. 2.适于:额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤）、
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
例 颞部脓肿
（四）颞下入路
1.适应证： 1）鞍旁、颅中窝底的病变 2）上斜坡的病变 3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大 4）岩尖部病变 2.切口：同颞部入路切口
1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉
额颞部切口 扩大、改良翼点入路
（三）颞部入路：
1.适应证： 1）颞叶病变：尤其--颞叶中、后部病变. 2）海马病变、侧脑室颞角病变 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿. 2.切口： 颞部n形切口：皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。

1、T字后颅凹切口：
双侧听神经瘤
2、后颅凹正中切口：
四室 枕大孔区 小脑半球 小脑蚓部 脑干（下部区） 松果体区（偏后下占位）
T型后颅凹切口
后颅凹旁正中切口 后颅凹正中切口
3、后颅凹-改良Dandy切口或后颅凹旁中线切口：
小脑半球 CPA 岩斜坡 脑干 颈静脉孔区
4、改良Yasargil切口：
额颞交界区 颞叶 额叶（外侧部）听神经瘤切口(Dandy切口) 鞍区， 蝶骨嵴内1/3、中1/3、外1/3 脑岛 囊内 囊外 前颅凹底 中颅凹底 岩斜坡
开颅手术切口的设计
教育课件
1.手术者必需要了解脑组织解剖位置和功能. 目的—减少切口不正确,造成乱切脑组织带來后遗 症、并发症。 2.充分了解病灶准确位置在脑组织解剖什么位置上， 这样才能使手术切口完美—人人称赞。
脑解剖-----从手术中认清解剖部位, 难吗？
中央沟呈70度向前
学习要认真, 理念要清楚
1.改良垂体瘤切口。 2.改良yasargila切口。 3.标准顶叶切口。 3.枕叶”西瓜皮”切口。 4.乙状窦前入路。 5.后颅凹正中切口和旁中线切口
或乳突旁直切口。
垂体瘤切口 标准顶叶切口
改良yasargila切口 乙状窦前入路
枕叶”西瓜皮”切口
乳突旁直切口 三叉神经入路 后颅凹正中切口 旁中线切口
改良Yasargil切口
后正中线切口
后旁中线直切口 侧室三角部入 路
乙状窦前入路 改良垂体瘤切口
三、锁孔入路：
右眶上锁孔入路 颞下锁孔入路 半球间锁孔入路 经皮质－脑室锁孔入路 乳突后枕下锁孔入路
右眶上锁孔入路 颞下锁孔入路
半球间锁孔入路 经皮质－脑室锁孔入路 乳突后枕下锁孔入路

镰旁脑膜瘤
3.注意皮瓣血运：
长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍. 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处. 皮瓣应包括一组动静脉.
4.避开主要功能区：
尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤.
5.切口损伤少：
尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤. 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内.
额颞部切口 扩大、改良翼点入路
（三）颞部入路：
1.适应证： 1）颞叶病变：尤其--颞叶中、后部病变. 2）海马病变、侧脑室颞角病变 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿. 2.切口： 颞部n形切口：皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
例 颞部脓肿
（四）颞下入路
6.注意体位：
设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作. 注意： （1）避免过度扭曲颈部--避免静脉瘀血. （2）最大限度发挥重力作用--减少脑的人为牵拉. （3）考虑体位对脑灌注压和脑血液的影响. 头位抬高20-30度时--降低颅内压--不影响脑灌注压和脑血流量.
Mayfield头架固定脚放置遵循原则：
前颅底病变. 3.体位:仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶向地面后伸10-15度. 4.切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方.
注意： 1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部分支. 2）眶下神经出现时，注意保护. 3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝. 4）第1个颅孔位置:双侧的McCarty关键孔区，再在冠状缝前方骑跨中线钻孔. 5）不要损伤中线下方的上矢状窦. 6）病变--前颅窝底或鞍区--骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底. 7）额骨瓣：可分成两块或整块骨瓣. 8）注意额窦。若额窦开放，需将额窦密封.

（5）骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表 面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与 颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下 疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相 通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此， 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时， 可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓 肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到 颞筋膜下疏松结缔组织中。
颅脑手术切口设计
王江飞
切口设计原则：
1 距离病变最近，尽量避开功能区 2 对脑组织的牵拉最小 3 能尽早阻断病变的血供 4 皮瓣基底不得小于5cm
颅部重要骨性标志
头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上 缘至乳突的连线为界，分为后上方的 颅部和前下方的面部。
颅部的骨性标志对了解相对应的颅内 结构，尤其脑组织的重要功能部位， 以便在进行颅脑手术时尽量避免或减 少损伤，有重要的临床意义。
（2）浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。 耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳 后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射 状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时， 皮瓣的基部应在下方，既包括上述的血管和 神经，以保证皮瓣的存活和感觉。
（3）颞筋膜temporal fascia： 1）颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱， 向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌 起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三 肌均止于耳根。 2）颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为 深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层 之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上领动 脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致 密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘， 可能被误认为是颅骨的损伤。
9. 上项线superior nuchal line：是由枕外隆 凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。

三.颅顶部的血管
颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐
射状走行，所以开颅手术在此作皮 瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应 是血管和神经干所在部位，以保证 皮瓣的营养。而作一般头皮切口则 应呈放射状，以免损伤血管神经主 干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不 但左右两侧互相吻合，而且颈内动 脉系统和颈外动脉系统也互相联系， 所以头皮在发生大块撕裂时也不易 坏死。同理，头皮因损伤而出血时， 应作环形压迫止血。
内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴 别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。
板障静脉通常可归纳为四组： 额板障静脉 frontal diploic v. 位于额部，于上矢状窦相通，向外 与眼上静脉相通； 颞前板障静脉anterior temporal diploic v. 与 蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通； 颞后板障静脉posterior temporal diploic v.在板障内由顶部向下至乳 突部，与横窦相通； 枕板障静脉occipital diploic v. 位于枕部，与横窦相通，向外与枕 静脉相通。板障静脉除与颅内静脉 窦相通外，还与该部颅顶软组织的 静脉相联系，所以也是颅外感染向 颅内蔓延的途径。
颅内重要结构的体表投影：
大脑纵裂：相当于矢状线
位置。
中央沟：在前垂直线和上
横线的交点与后垂直线和 矢状线交点的连线上，相 当于后垂直线与中垂直线 之间的一段，此段的下端 在颞下颌关节的上方
5～5.5 cm处。
顶枕沟：从人字点上
方约1.25cm处向外侧 引一条长1.25～2.25 cm的线，此线即为顶 枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央 沟投影线的前1.5 cm 的范围内。左中央前 回的前下方为运动性 语言中枢，其投影位 于前垂直线与上横线 相交点的稍上方。

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4
2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：
a 利用解剖标志做到较精确定位；
b 测量：
① CT ：通过病变上下界距扫描基线 的层面数来确定病变上下界距基线的距离而 在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大 层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软 尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后 界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的 平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确 定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投 影。
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Mayfield头架固定脚放置遵循原则：
Mayfield头架
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1）避免放置在覆盖于气房的骨质和 菲薄的骨质，如颞骨鳞部；
2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内， 因不能良好受力而无法提供足够的稳 定性；
3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦 上、已存在的分流设备或以往的颅骨 缺损处；
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14
4）、固定脚应距离头皮切口至少 2～3cm,以保证充分暴露术野；
6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供 应；
7）、可从多角度、多方位处理病变。
该入路主要缺点是操作复杂，开颅和 关颅极费时和费力，且易发生脑脊液 漏。
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46
（七）枕下中线或旁中线入路
1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、
脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病 变；
2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐 位
尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤
避免切口损伤容貌，尽量位 于发际内
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6、注意体位：
设计切口前，摆好病人体位， 总的原则：利于脑保护，便于术 者操作。
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注意：
1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉 瘀血；

皮瓣骨瓣分别翻幵时，沿帽状腱膜卜将皮 肤 -腱膜瓣钝性或锐性分离，直至皮瓣基 底部。 锐性分离时刀锋应向下，切勿损伤 皮肤-腱 膜瓣供应血管主干（图 4.1.1.1-11），同时应尽量防止骨膜从骨 瓣 上撕离。皮肤-腱膜瓣内面止血后，在 基底 部外面垫以纱布团，以盐水纱布覆盖 内面后 翻开。皮瓣骨瓣一齐
手术步骤：
仔细观察硬脑膜表面有无病变，确定其紧 张 度及搏动情况。如颅内压很高，硬脑膜 张力 很高且无搏动，应尽力设法减低压力 后再切 开，防止切开时损伤脑组织或脑组 织膨出。 减压方法包括输注脱水药（一 般应在钻颅骨时即用药，切开硬脑膜时压 力 己降低），穿刺侧脑室放液减压，先切 一小 口放出硬脑膜下积血、积液
手术资料:颅切开术部位的再切开术
手术步骤： 灭酊、碘尔康等消毒两次，待干后再以 75% 乙醇消毒2〜3次。消毒时一律用纱布 块而不 能用棉球，以免棉丝遗留于头皮上。
手术资料:颅切开术部位的再切开术
亍术步骤:
铺盖消毒巾前应放好头上方的器械盘。消 毒 巾一端应翻转置在器械盘上，以免直接 盖于头闹部影响病人呼吸及麻醉医生操作。 消毒巾用切口膜 定或缝丁头皮上，以免 术中移动而污染术口。外盖以头颅手术大 单，仅暴露切口。
口线分
手术资料:颅切开术部位的再切开术
手术步骤：
层注入皮内、皮下和帽状腱膜卜，再用长 针 头 从切口线刺入帽状腱膜下层，一面注射麻 醉 溶液，一面向皮瓣基底推进，直至整个 皮肤 -腱膜瓣的帽状腱膜下充满药液为止
(图4. 1.1. 1-7)。颞顶部开颅 时，因皮肤腱 膜瓣和骨瓣均翻向耳部，不 必与颅骨瓣分离， 浸润麻醉时仅需浸润切 口线各层和皮瓣基底 部
资料:顾切开术部位的再切开术
手术步骤： 的肌肉即可（图4.1.1.1 一8）。

矢旁与镰旁脑膜瘤
大脑半球凸面肿瘤
中央区肿瘤
中央区的定位
大脑半球凸面肿瘤
中央区肿瘤—— 注意切口应尽量 保护中央区
大脑半球深部肿瘤
中央区附近的深部 肿瘤
大脑半球深部肿瘤
丘脑、基底节肿瘤
颞下入路
侧脑室内肿瘤
前部胼胝体入路——注意从非优势半球进入以减轻 失语
侧脑室内肿瘤
经额叶前部皮层入路
颅脑手术切口的定位
手术入路的选择 体表标志 CT/MRI影像定位 神经导航定位
颅脑手术切口选择的依据
病灶部位
大脑半球凸面 半球深部 中央区 侧脑室
颅脑手术切口选择的依据
病灶部位
鞍区 三脑室 CPA 四脑室/小脑蚓部
颅脑手术切口选择的依据
病灶部位
颅底
大脑半球凸面肿瘤
大脑半球凸面肿瘤
ห้องสมุดไป่ตู้
幕下肿瘤
颅脑手术切口选择的依据
动脉瘤
颅脑手术切口选择的依据
颅底手术
肿瘤 动脉瘤 其他
前颅底肿瘤
► 扩大前颅底入路
中颅底肿瘤（包括海绵窦肿瘤）
眶颧翼点入路切口
► 颞下入路 ► 联合入路
斜坡肿瘤
枕大孔腹侧/颈静脉孔区肿瘤
枕下远外侧入路
颅脑手术切口选择的依据
病灶性质（良恶性、周边水 肿程度、肿瘤性质）
侧脑室内肿瘤
经三角区入路
鞍区肿瘤
松果体区肿瘤
1. 枕下小脑上入路 2. 枕叶经天幕入路 3. 经胼胝体后部入路 4. 经胼胝体前部经侧脑
室经透明膈入路 5. 经胼胝体镰间入路 6. 幕下外侧旁正中入路
松果体区肿瘤
松果体区肿瘤
松果体区肿瘤
CPA 四脑室/蚓部 小脑半球

入路设计原则
以最小的损伤达到目标区域 以最短的路径到达目标区域 充分考虑到重要的结构对入路的影响 为扩大暴露留有余地
切口和入路的关系
同一切口可有不同的入路
冠状切口经纵裂，经额下
相同的入路可采取不同的手术切口
额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口
切口
冠状切口 额部马蹄形切口
一、大脑半球：10个区域
额叶（又分内、外，前、中、后） 颞叶（又分内、外，前、中、后） 顶叶 枕叶 中央区（指额后，中央前、后回） 额颞交界（指大脑外侧裂区） 顶枕交界区 囊外(苍白球等…) 囊内(丘脑) 脑岛（额、颞、顶交界区）
二、幕上中线及前中颅底：11个区域
鞍区(包括蝶骨平台) 嗅沟区 胼胝体区（又分 前部、体部、压部） 松果体区(5个方向生长) 小脑幕缘(上区 ) 前颅凹底 中颅凹底区， 蝶骨嵴外1/3、内1/3（海绵窦区） 侧脑室 (包括三角部---枕角) 三脑室
额颞切口 额颞顶切口
入路
右（左）额开颅额下入路 额部经纵裂入路 双额开颅额下入路 扩大经额入路
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体-室间孔入路 经胼胝体-穹隆间入路
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入路
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
改良翼点入路切口
额颞顶切口（外伤大骨瓣开颅）
切口开始于颧弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至顶 骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际 骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢 状窦2～ 3cm
3.颞叶切口
适应证
颞叶病变 岩斜区肿瘤 小脑幕切迹肿瘤