康复病例
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入院记录
神经康复科住院病历(第次)
现病史:
既往史:
个人史及社会史:
婚育史:
家族史:
职业史:
心理史:
体格检查
T:℃ P:次/分 R:次/分 Bp: / mmHg
一般状况:体型(正力型√、无力型、超力型),发育(正常√、畸形),营养(良好、中等√、不良),体重 82 Kg
神志(清晰√、模糊、昏迷)言语(流利√、不清、失语),体位
(主动√、被动、强迫),查体(合作√、不合作)
皮肤结膜:正常,异常
淋巴结:正常,异常
头及器官:正常,异常
头颅:正常,异常
眼:正常,异常
耳:正常,异常
鼻:正常,异常
口腔:正常,异常
颈:正常√,异常
胸部:正常√,异常
肺脏:正常√,异常
心脏:正常√,异常
腹部:正常√,异常
肛门,直肠:正常,异常未查
外生殖器:正常,异常未查
脊柱:正常√,异常
骨盆:正常√,异常
四肢:正常√,异常
神经系统:正常√,异常
简易精神状态检查量表(MMSE)
评分标准:满分30分。正常标准:文盲17分;小学20分;中学(包括中专)22分;大学(包括大专)24分
神经系统检查表
三、反射,病理反射,感觉,共济失调
肌痉挛评定(改良Ashworth法)
注:0级:无肌张力增加。
Ⅰ级:肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时,在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。
Ⅰ+级:肌张力稍增高,在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住,然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。
Ⅱ级:肌张力增加较明显,关节活动范围的大部分肌张力明显增加,但受累部分仍能较容易的被动活动。
Ⅲ级:肌张力严重增高,被动活动困难。
Ⅳ级:挛缩,受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。
肌围度评定
简化Fugl—Meyer运动功能评分法
注:各项最高分2分:上肢33项,共66分;下肢17项,共34分。上下肢合计100分
Fugl—Meyer平衡功能评定
结果分析:最高平衡评分14分,对训练前后平衡能力变化进行比较。
注:1.无支撑坐位时双足应着地;
2.检查健侧伸展防护反应时,术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点,观察有无反应,同理,检查患侧,要从健侧轻推。
脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
注:手功能分级
五个动作包括:(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;(2)患手拿钱包,健手使用钱包;(3)用患手悬空撑伞10s以上;(4)用患手剪指甲;(5)用患手系纽扣。
废用手:五个动作均不能完成。
辅助手C:五个动作能完成1个
辅助手B:五个动作能完成2个
辅助手A:五个动作能完成3个
使用手B:五个动作能完成4个
使用手A:五个动作均能完成
注:Holden功能步行分级(functional amlulation classification,FAC)
0级:病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级:病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。
2级:病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级:病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级:病人在平面上可独立步行,但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助
5级:病人可独立地去任何地方。
注:并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。
美国国立卫生研究院卒中量表
注:按表评分,记录结果。不要更改记分,记分所反映的是病人实际情况,而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点,不要训
练病人(如反复要求病人作某种努力)。如部分项目未评定,应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。
改良巴氏指数评定表
注:ADL能力缺陷程度 0~20:极严重功能缺陷 25~45:严重功能缺陷
50~70:中度功能缺陷 75~95:轻度功能缺陷
100:ADL自理
辅助检查
入院诊断:
1、
2、
3、
4、