康复病例模板

康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。

下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。

患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。

病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。

曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。

患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。

过去病史：高血压、糖尿病。

家族病史：无明显遗传病史。

体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。

外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。

生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。

诊断
左膝关节滑膜炎。

治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。

2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。

3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。

4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。

以上就是一个康复科病历的书写模板范文。

在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。

同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。

康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。

同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。

希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。

康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。

主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。

治疗效果不佳。

现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。

既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。

个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。

体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。

影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。

诊断：确定主要诊断及次要诊断。

治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。

预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。

长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。

2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。

久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。

双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。

适当功能锻炼。

3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。

久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。

姓名
性 别
地址
主诉：
现病史：
康复医学科病历（培训用）
年 龄
门诊号
邮编
住院号 电话
既往史：
肌康复专科评 力 RO：M ： 疼 痛： 分
浅/深感 病理征： 辅助检查：
康复诊断： 近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM 缓解痉挛，降低肌张力 提高平衡能力 提高步行能力，矫正步态异
常 其他：
阶段治疗计划与处方： 项目
物理治疗：
上肢 手 下肢
Brunnstrom：
肌张力： 平衡能力： 认知功能： 言语/吞咽：
ADL：
其他：
促进循环，消肿止痛 促进组织修复 软化疤痕 松解粘连
部位
方法
改善协调能力 提高言语、吞咽能力 提高认知功能 提高ADL能力
剂量
时间
运动疗法：
其他治疗:
注意事项：
循 序
感
其 复诊疗效小结及评
定：
痊
显
好
无
其愈ຫໍສະໝຸດ 效转效他
医 师 ：
日 期：

康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。

现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。

之后，患者前来我院求诊。

个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。

家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。

神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。

诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。

康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。

建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。

随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。

经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。

康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。

经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。

患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

康复病历记录
上田敏上肢评定量表
病案（档案）号：
5
偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Brunnstorm 上 田 敏
上田敏分级
肢 体 功 能 评级
月日 月日
月
恢复阶段
日
1（联合反应） 不充分（2、3、4 也不充分）
Ⅰ
0
1（联合反应） 充分
Ⅱ-1

2（随意收缩） 充分
Ⅱ-2
2
3、4（联带运动） 一项不能，另一项不充分
赖。
签名：
10
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：
项目
MMSE 评定量表
内容
病案（档案）号：
()期评定 ()期评定 ()期评定
月日
月 日 月日
1 今年的年份？
2 现在是什么季节？
3 今天是几号？
4 今天是星期几？
5 现在是几月份？
6 现在我们在哪个省，市? 7 你现在在哪一县（区）？
8 你现在在哪一乡（镇、街道）？
通 讯 地 址 ：…………………………………………………………………………… …
联系人：………………… ..联系电话： ……………… ..家庭电话：……………… ..
入院日期：…………………………… ..评价日期：………………………………… ..
病历摘要： …………………………………………………………………………… ..
月日 月日
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
月日
签名：
3
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
姓名：
康复病历记录
病案（档案）号：

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。

5、平衡障碍严重程度分级6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

9、Rivermead 运动指数评定评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脑卒中康复病历模板患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•住院号：[住院号]•婚姻状况：[婚姻状况]•职业：[职业]•入院日期：[入院日期]主诉[患者的主诉信息]既往史•[既往疾病史]•[手术史]•[过敏史]•[家族史]现病史[患者的现病史信息]体格检查•一般情况：[患者的一般情况]•神经系统检查：–前庭神经功能：[正常/异常]–大脑功能：[正常/异常]–外周神经功能：[正常/异常]–眼球运动功能：[正常/异常]–肌力检查：[正常/减弱/完全丧失]–肌张力检查：[正常/轻、中、重度异常]–感觉检查：[正常/异常]–疼痛感知：[正常/异常]•心血管系统检查：[心率/血压等信息]•呼吸系统检查：[呼吸状态/音响等信息]•消化系统检查：[胃肠活动/腹部触诊等信息]•泌尿系统检查：[尿量/尿频等信息]辅助检查•头颅CT：[结果/所见]•脑电图：[结果/所见]•血常规：[结果/所见]•尿常规：[结果/所见]•血生化：[结果/所见]•心电图：[结果/所见]•磁共振成像(MRI)：[结果/所见]诊断•脑梗死：[是/否]•脑出血：[是/否]•多发性脑梗死：[是/否]•脑栓塞：[是/否]•颅内外动脉狭窄：[是/否]•高血压：[是/否]•糖尿病：[是/否]•冠心病：[是/否]治疗经过[患者在住院期间的治疗情况]随访情况[患者出院后的随访情况，包括生活自理能力、社交能力、言语功能、认知能力等改善情况]康复建议•康复锻炼：–活动训练：[具体锻炼内容]–功能训练：[具体锻炼内容]–肌力训练：[具体锻炼内容]•饮食建议：–均衡饮食：[具体饮食建议]–控制摄入量：[具体饮食建议]–注意饮食营养：[具体饮食建议]•心理调适：–心理疏导：[具体心理调适措施]–社会支持：[具体心理调适措施]–康复心理咨询：[具体心理调适措施]结束语以上是对患者脑卒中康复过程的详细记录和治疗建议。

请在日常护理中密切关注患者的康复进展，及时调整康复计划，并进行有效的康复指导和支持。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）(清醒嗜睡昏睡昏迷)(清醒嗜睡昏睡昏迷）言语(流利失音失语口吃)（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题)（切题不切题）理解力（正常减退）(正常减退）（正常减退）注意力(正常减退)(正常减退）(正常减退)计算力（正常减退）(正常减退）(正常减退)定向力（正常减退)(正常减退）（正常减退)记忆力（正常减退）(正常减退）（正常减退)精神状态(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快)请根据患者情况在相应栏中打“√"。

２、一般情况检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日肌肉（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀)部位（正常萎缩肿胀）部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛)部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位手机能（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手 A 实用手Ｂ实用手A__侧)（废用手辅助手 C 辅助手Ｂ辅助手Ａ实用手B 实用手A__侧）（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手Ａ实用手B 实用手Ａ__侧）肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛（无有＿_侧) 手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛(无有__侧）手肿（无有__侧）指鼻试验(（正常异常＿_侧）(正常异常＿_侧)(正常异常＿＿侧)跟膝胫试验(正常异常＿_侧）（正常异常 __侧)(正常异常＿_侧)请根据患者情况在相应栏中打“√”。

３、临床肌张力分级(0—4级）4、关节活动度检查（RＯM—T）和徒手肌力检查（MM—T）第一次测评年月日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评年月日MM-ＴROM—TROM—TMM—T感觉障碍（正常异常__侧）(正常异常＿_侧)(正常异常__侧）等级肌张力标准第一次测评年月日第二次测评年月日第三次测评年月日０软瘫被动活动肢体无反应属于级属于级属于级1低肌张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应４重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应/180肩前屈三角肌前部、喙肱肌/180/5０后伸三角肌后部、背阔肌／50／１８0外展三角肌中部、岗上肌/18０/9０内旋大圆肌、肩胛下肌/９０/９0外旋小圆肌、岗下肌/9０/150肘屈曲肱二头肌、肱肌／150/0伸展肱三头肌、肘肌/０／9０前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌/９０/90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌/９0/９０腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌/9０/70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌/７0/25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌/25/30尺偏尺侧腕屈伸肌／30/125髋屈曲髂腰肌/12５/15伸展臀大肌、股二头肌/１5／４5外展臀中肌、缝匠肌／4５/45内收大收肌、长短收肌/４5/45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌／4５/4５内旋臀小肌、阔筋膜张肌／４5/1５０膝屈曲腘绳肌/1５0/0伸展股四头肌／0/20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌/2０/45跖屈腓肠肌/45／35内翻腓骨后肌/３５/25外翻腓骨长短肌/25／60躯干屈曲背屈肌群／６０/2０后伸背伸肌群/２0/４0侧屈棘旁肌群/40／30旋转肋间肌、腹内外斜肌/3０正常打“√”,如有异常则左边用Ｌ,右边用R 表示。

偏瘫康复病历模板偏瘫是一种常见的神经系统疾病，它会导致肢体运动和感觉的受限或丧失。

康复治疗是恢复偏瘫患者肢体功能的关键步骤，下面是一个偏瘫康复病历模板。

一、基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁职业：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXX 病历号：XXX二、主诉本次入院主要症状为右侧肢体无力，行走不稳，右侧手脚发麻。

三、既往史患者有高血压病史，未有手术史，无过敏史。

四、体格检查1. 神经系统检查：右侧肢体无力，右侧肢体感觉减退，右侧肌张力增高，右侧肢体病理反射存在。

2. 活动情况：患者右侧肢体活动受限，行走不稳，需要扶助。

五、康复治疗1. 热敷：利用热敷促进肌肉松弛，减轻肌肉疼痛，提高肢体活动能力。

2. 运动治疗：根据患者的实际情况，制定个性化的康复方案，包括肌肉锻炼、平衡训练、步态训练等。

3. 药物治疗：根据患者的病情和需要，给予相应的药物治疗，如抗血小板药、降压药、神经营养药等。

4. 日常生活训练：加强患者的日常生活能力训练，包括上下床、穿衣、洗漱等。

5. 康复环境：为患者提供舒适的康复环境，包括床位、轮椅、辅助器具等。

六、治疗效果经过数周的康复治疗，患者的右侧肢体功能逐渐恢复，行走姿势更加稳健，手脚不再发麻。

七、随访计划患者出院后，需要定期返回医院进行康复随访，以确保病情得到控制。

同时，建议患者继续进行日常的锻炼和康复训练，保持肢体功能不退化。

以上是一个偏瘫康复病历模板，希望对需要进行康复治疗的患者有所帮助。

最后提醒患者要积极配合治疗，坚持锻炼，以获得更好的康复效果。

康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。

今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。

既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。

心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。

辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。

特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。

诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。

模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。

神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。

今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。

既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。

辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。

血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。

心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。

诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。

康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。

列出任何与康复相关的既往病史。

描述患者当前的症状和状况。

三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。

详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。

四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。

列出需要进行哪些康复评估或测试。

根据评估结果，制定个性化的康复计划。

五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。

制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。

确定治疗频率、治疗期限等。

六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。

提供紧急情况下的联系方式。

这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。

在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。