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第九章内分泌系统一、本章要求掌握：内分泌系统的组成，内分泌腺的一般组织结构特点；甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体的组织结构及所分泌的激素。
熟悉：甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体的位置与形态。
二、复习要点（一）内分泌系统概述1. 内分泌系统包括：①体内独立的内分泌腺；②位于其他器官内的内分泌结构；③散在分布于其他组织或器官内的内分泌细胞。
2. 内分泌腺的结构特点：①腺细胞通常排列成索状、团块状或囊状；②不具备排送分泌物的导管；③含丰富的毛细血管。
3. 内分泌细胞分类: 按其分泌物的化学性质，可分为两大类：①分泌含氮激素细胞（分泌的激素是蛋白质、肽及胺类等）②分泌类固醇激素细胞（二）内分泌器官1. 甲状腺（1）位置及外形甲状腺呈“H”形，分左、右两个侧叶和中间的峡。
（2）组织结构及分泌激素1）滤泡滤泡大小不等，呈圆形或卵圆形，滤泡壁为单层立方上皮，称滤泡上皮细胞，可合成和分泌甲状腺激素。
甲状腺激素的主要功能：①是促进机体的新陈代谢，②提高神经兴奋性，促进生长发育。
甲状腺激素对幼儿的骨骼发育和中枢神经系统发育影响显著。
2）滤泡旁细胞功能：分泌降钙素，能促进成骨细胞的活动，使钙盐沉着于骨质内，并抑制胃肠道和肾小管吸收Ca2+，使血钙下降。
2. 甲状旁腺甲状旁腺呈扁椭圆形，位于甲状腺两侧叶的后面，分上、下两对。
其腺细胞分为主细胞和嗜酸性细胞两种。
主细胞分泌甲状旁腺素。
3. 肾上腺（1）位置及外形左右各一，位于腹膜后间隙，两肾的上方，与肾共同包在肾筋膜内。
（2）组织结构及分泌激素1）皮质球状带位于被膜下方，较薄，细胞排列成团块状。
功能：分泌盐皮质激素，如醛固酮等。
束状带位于球状带深部，最厚。
腺细胞排列成单行或双行细胞索，索间为少量结缔组织和窦状毛细血管。
功能：产生糖皮质激素，如皮质醇、皮质酮等。
网状带靠近髓质。
细胞索相互吻合成网，网孔中有少量结缔组织和窦状毛细血管。
细胞较小，核小着色深。
胞质中含少量脂滴和较多脂褐素。
什么是内分泌系统？内分泌系统是人体内重要的一部分，它涉及到人体保持健康的方方面面，今天我们就来聊一聊它独特的特性以及它的重要作用。
一、内分泌系统的特点内分泌系统是指人体内的激素分泌机制，它能够调节人体的生理活动，也就是调节各种事物被调节的过程，是人体内部的一种调节机制；其中分泌的激素可以通过血液循环传递到全身，作用在不同的细胞上，以实现调理机体的目的。
这种内分泌系统，强大的功能，中枢神经系统以及外周神经系统所不能比拟，这使得它一直独树一帜。
二、内分泌系统对人体健康的重要性1、控制各类代谢过程：内分泌系统可以控制各类代谢过程，调节多种化学反应，调节有机物的合成和分解，保证机体正常的代谢状态。
2、调节机体的物质的平衡：内分泌系统可以调节水盐的分布，控制饮食营养物种的吸收利用，维持机体的水盐和碳水化合物的平衡。
3、维护体征的稳定：内分泌系统可以调节血液的成分和压力，维护心脏的节律，调节体温，维护内分泌物质的平衡，保持各种体征的稳定。
4、调节机体的功能：内分泌系统可以调节机体的饥饿、性欲、自我保护感受以及免疫功能，调节生长发育和新陈代谢的整体的正常工作，保证机体的功能的正常运转。
三、维护内分泌系统的健康1、合理作息：一个合理的作息时间能够帮助我们有效地调节自己机体内分泌物质的分泌，从而维护身体健康。
2、饮食均衡：多吃蔬菜水果，保证营养的摄入，可以提供机体健康所需要的营养元素，有助于内分泌系统的健康。
3、放松心情：一定要及时放松，但要保持清醒的头脑，多少休息一下，减少心情的紧张和疲劳，也会保护我们的内分泌系统的健康。
综上所述，内分泌系统是人体内具有重要意义的部分，它不仅拥有独特的特性，还能有效调节人体的生理活动，控制机体各类代谢、调节机体物质的平衡、维护机体体征的稳定、调节机体功能以及调控人体的情绪。
要保护好内分泌系统，维护身体的健康，除了要多做运动、保证良好的作息时间，还要注意饮食均衡，多放松心情，少压力，这样才能使内分泌系统发挥最大的功效。
内分泌系统大纲要求◆内分泌系统概述◆下丘脑-垂体疾病◆甲状腺疾病◆甲状旁腺疾病◆肾上腺疾病◆糖尿病与低血糖◆水、电解质代谢及酸碱平衡失调概述一、内分泌系统概述（一）内分泌的概念内分泌是人体一种特殊的分泌方式，内分泌组织和细胞将其分泌的微量的具有特殊生理作用的物质-激素和分泌因子直接分泌到血液或体液中、对远处或局部激素敏感的器官或组织发挥它的生理调节效应。
（二）内分泌系统、器官和组织激素分泌腺体：垂体、甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、松果体、胸腺等；激素分泌组织：下丘脑、胎盘、胰岛等；激素分泌细胞：APUD系统（中枢及外周的胃肠道等）和非APUD系统（心、肺、肝、肾、皮肤、脂肪等）。
（三）内分泌器官组织的生理功能1.下丘脑下丘脑的神经分泌细胞，兼有神经细胞和腺体细胞的特点。
◆视上核细胞：分泌血管加压素（抗利尿激素）、◆室旁核细胞：分泌催产素（缩宫素）◆下丘脑促垂体区的神经分泌细胞：分泌促垂体激素，调节腺垂体激素分泌。
下丘脑的神经分泌物是通过垂体门脉流入垂体前叶◆激发垂体前叶的释放：促甲状腺激素释放素（TRH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、生长激素释放激素（GHRH）、泌乳激素释放因子（PRF）、黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）等◆抑制垂体前叶激素的释放:生长激素释放抑制激素（GIH或SS.）、泌乳素释放抑制因子（PIF）、黑色素细胞刺激素抑制因子（MIF）等。
【鸿雁记忆技巧】上压旁催、 XX释放、XX抑制甲状腺激素：保证产热及物质代谢，促进生长和发育降钙素：抑制骨的吸收，减少体内钙由骨向血中迁移。
在促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）、雌激素和孕激素的共同作用下维持正常的月经周期。
7.胰岛8.肾脏分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素和使25-（OH）D3，进一步羟化为活性1，25-（OH）2D3。
肾素-血管紧张素系统（R-A-A）：调节血容量和水、电解质的功能。
内分泌系统以上是下丘脑——垂体——靶腺轴。
负反馈调节很主要，尤其是定位诊断如甲状腺素高，而TSH低→提示病变在甲状腺甲状腺素高，而TSH也高，TRH低→提示病变在垂体，负反馈抑制下丘脑如都高→提示病变在下丘脑诊断：（一）多阴多尿＞2500ml／日①糖尿病：由于尿糖浓度高，液体逸出②尿崩症：尿量多（＞4000ml／日）、尿比重低（1.001～1.005）。
尿渗透压低③原发性醛固酮增多症：保水钠、排钾、高血压。
高钠→口渴多阴→多尿④甲旁亢：高钙、低磷⑤精神性多饮（二）身材①身材过高：巨人症（生长激素分泌过高）、性功能减退、马方综合症②身材矮小：矮小症（生长激素分泌过少）、甲减（呆小症—矮、傻）、佝偻病（矮、傻）甲状腺疾病甲状腺滤泡旁细胞：分泌降钙素→血钙↓、血磷↓；甲状旁腺：血钙↑、血磷↓甲亢时儿茶酚胺分泌过多→迷走神经张力增加→胃肠排空和蠕动快甲亢概论甲状腺本身病变→合成分泌甲状腺素过多。
表现为甲状腺肿大及高代谢。
甲亢时摄碘率131I，2小时＞25%分类：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。
原发性甲亢：最常见，甲状腺肿大同时出现甲亢症状。
如Graves；继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿多年，后出现亢进症状，肿大两侧不对称，无突眼。
治疗多手术，药物无效高功能腺瘤：甲状腺腺瘤多为单发结节或囊肿，伴有血清T3、T4升高，核素影像为单发热结节。
亚临床甲亢：无症状，TSH降低，往往早于T3、T4升高甲状腺毒症：甲状腺激素释放入学过多。
两种原因①甲亢，②甲状腺炎（合成正常，释放多）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves症）发病机制为自身免疫功能异常和遗传易感性（一）临表甲状腺毒症；甲状腺肿大；眼病（相对于甲亢众多原因，为Graves病特异症状）1.甲状腺毒症①高代谢症状：怕热、多汗、体重减轻②易激动、焦虑、双手平举及伸舌细震颤2.甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，柔软，可闻及杂音，触及震颤。
3.眼病良性突眼：可完全恢复。
①Stellwag-瞬目减少②Graefe-眼球下转时眼睑不能相应下垂③Mobious-集合运动减弱④Joffroy-上视时无额纹出现恶性突眼：（浸润性）：眼球活动受限、畏光、流泪、视野缩小4.颈前粘液性水肿5.甲亢性心脏：心衰、心律失常，脉压差增大，水冲脉、枪击音、杜氏二重音甲状腺毒症危象：体温≥39°，心率≥140次／分，大量出汗、恶心、休克、焦躁、谵妄，甚至昏迷（二）实验室检查：TT3、TT4—总的T3、T4；FT3、FT4—游离的1. TT3TT4：甲状腺功能最基本的筛查试验。
敏感性不如FT3、FT4。
TT3早于、重于TT4升高2. FT3、FT4及TSH：诊断甲亢首选，直接反应甲状腺功能。
TSAB（+）可确诊3. r T3（复发时首先出现）；T3抑制试验；TRH兴奋试验：判断复发4.TRAB或TSAB转阴：停药参考指标。
5.甲状腺摄131I率：摄碘率增高，伴高峰前移。
（三）药物治疗可引起白细胞↓,若白细胞＜3×109或中性粒＜1.5×109必需停药处理。
1.抗甲状腺药物：适用于年龄＜20岁、症状轻、孕妇、年老体弱、无法耐受手术。
但疗程长＞1年半硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）；丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲硫咪唑；卡比马唑2.放射性131I治疗：治疗前必需检查甲状腺131I摄碘率适应症：＞25岁Ⅱ°以上；不愿长期服药；治疗后复发；结节性甲状腺肿伴甲亢；甲亢性心脏病禁忌症：＜25岁；妊娠或哺乳；肺结核；近期心梗；严重肝肾功能不良；WBC＜3×109；甲亢危象；浸润性突眼3.碘剂和β-阻：只用于术前准备和甲状腺危象4.甲亢危象治疗：首选PTU（首剂600，以后200／次，3次／日）5.外科治疗：适应症：①中度以上原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤②腺体较大有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿禁忌症：①青少年②症状轻③老年人、严重器质性疾病不能耐受手术者①硫脲类和嘧啶类换成碘剂1～2周后→再手术②碘剂，2～3周症状得以控制→手术切除腺体80～90%，切除峡部，但保留腺体背面，以防损伤旁腺损伤：饮水呛咳——喉上神经内支损伤；音调低——喉上神经外支损伤声音嘶哑——喉返神经单侧损伤；窒息——喉返神经双侧损伤低钙手足抽搐——甲状旁腺受损结扎：甲状腺上动脉——紧贴甲状腺上极甲状腺下动脉——远离甲状腺背面，近主干结扎术后48h内，最需注意最危机的并发症是呼吸困难和窒息术后旁腺受损→抽搐，注射葡萄糖酸钙手术治疗后复发：用药物治疗，若过敏，换另一种药物甲减：引起继发性甲减最常见的病因是希恩综合征。
甲状腺发育不全或不发育最易造成先天性甲减，始于新生儿期。
临表：成人型：疲乏、淡漠、嗜睡、粘液性水肿；小儿型（呆小病）：发育迟缓、智力障碍、粘液性水肿甲减昏迷：多发于老年人。
体温低＜35°，血压降，四肢松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷诊断：①TSH增高最敏感。
TT3、TT4、FT3、FT4、rT3降低②亚临床甲减时，仅TSH增高鉴别原发与继发：TSH↑FT4↓→提示原发病变在甲状腺；TSH↓→提示垂体或下丘脑治疗：长期左甲状腺素治疗，起始剂量25μg。
调整剂量判断疗效看TSH慢性淋巴性甲状腺炎（桥本病）：为碘富足区域最常见的—甲状腺肿大性甲减的原因特点：甲状腺弥漫性肿大，尤其是狭部锥体叶肿大考虑此病，晚期出现甲减表现确诊：血清甲状腺抗体TPO―Ab（+）、TG―Ab（+）可确诊。
治疗：甲状腺激素治疗：甲状腺明显肿大；有压迫症状、TSH↑亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎）：甲状腺肿大（质硬、无震颤及杂音）；疼痛（出现疼痛首选考虑此病）治疗：中度——非甾体抗炎药重度——激素单纯性甲状腺肿：弥漫性甲状腺肿大，而无甲状腺功能异常。
治疗：多吃含碘多的食物。
甲状腺结节的诊断：青年男性、单发结节——恶性可能性大女性多发——良性可能性大；冷结节——恶性可能性大甲状腺恶性肿瘤①甲状腺肿块，质硬、固定、表面不平，颈淋巴结肿大②压迫症状③放射扫描—冷结节；X线—沙粒样钙化糖尿病胰岛素作用：降血糖，抑制脂肪动员，促进蛋白质合成临床表现：“三多，一少”多饮、多食、多尿、体重减轻胰岛α细胞分泌——胰高血糖素；胰岛β细胞分泌——胰岛素胰岛D细胞分泌——生长抑素诊断标准：正常:空腹（3.9~6.1）餐后2h（<7.8）糖尿病：空腹（>7.0）餐后（>11.0）特异性糖尿病：青年发病，但Ⅱ型症状并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷；微血管并发症—视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足（1）酮症酸中毒：胰岛素缺乏→血糖利用少→脂肪动员→酮体生成过多呼吸有烂苹果味1.诱因：感染最常见，摄入大量碳水化合物、创伤、手术等2.临表：轻度—仅有酮症，无酸中毒中度—头痛、恶心、烦躁、嗜睡重度—各种反射消失，昏迷3.实验室检查：血糖多在17～33，血酮体多＞4.8，尿糖，尿酮体4.治疗：补液和胰岛素最关键，补钾①补液：第一个半小时补1000ml，接下来半小时、1个小时、2个小时各补500ml②胰岛素：小剂量0.1U／Kg·小时静脉③补钾：见尿补钾（二）非酮症高渗性昏迷：老年人最常见1.诱因：同上2.临表：严重脱水（皮肤干燥，眼球凹陷）；神经症状（上肢拍击样粗震颤、抽搐、昏迷）3.实验室检查：血糖更高33～66；血钠＞155，血浆渗透压＞350；肌酐尿素氮↑4.治疗：也是大量补液、补胰岛素、补钾补液：首选等渗，1000～2000ml，若仍血钠＞155，血浆渗透压＞350——给予低渗溶液（三）大血管病变：多脏器同时受累较多。
糖尿病肾病又称肾小球硬化症，Ⅰ型主要死因。
（四）糖尿病视网膜病变：Ⅰ期：微血管瘤；Ⅱ期：硬性渗出；Ⅲ期：棉絮状渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体积血；Ⅴ期：玻璃体机化；Ⅵ期：视网膜脱落，失明。
治疗：目标值：空腹6.4／餐后7.8。
若药物治疗下发生糖尿病性神经损害或糖尿病足——加用胰岛素1.磺脲类：胰岛素促分泌剂。
用于非肥胖的Ⅱ型糖尿病，其降糖作用有赖于机体保存相当数量有功能的胰岛β细胞。
禁忌症：Ⅰ型；合并严重感染；合并妊娠分娩；肝肾功能不全；大手术前后。
磺脲类最易引起低血糖2.双胍类：增加外周摄取糖，抑制糖异生，无低血糖症，主要用于Ⅱ型肥胖病人3.α―葡萄糖苷酶抑制剂：抑制糖与糖酶结合，从而延缓糖转化，降低餐后血糖，与进餐同时。
不良反应为胃肠道反应预防一级预防：针对正常人，预防糖尿病发生二级预防：针对Ⅱ型糖尿病，预防并发症三级预防：Ⅱ型糖尿病已有并发症，预防残障率和病死率。
低血糖：＜2.5。
常见病因胰岛素β细胞瘤，反应性低血糖、胰岛素过量等。
临表：心慌、出冷汗、皮肤苍白、手足震颤，严重抽搐、昏迷。
治疗：口服糖块，严重者葡萄糖静注Somogyi效应指夜间低血糖未察觉，晨起胰岛素拮抗激素↑，继而低血糖；黎明现象指无夜间低血糖但清晨拮抗激素↑胰岛素β细胞瘤：Whipple三联征：①空腹或运动低血糖②血糖＜2.5③补糖后缓解。
确诊靠血糖和C肽释放测定下丘脑——垂体疾病垂体腺瘤：其中泌乳素瘤最常见占50～55%。
微腺瘤≤1cm，大腺瘤＞1cm。
可出现偏盲型视野缺损。
泌乳素瘤：是高泌乳素血症最常见的病因。
女性多见。
长期不予治疗会出现甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。
临表：典型为“闭经、泌乳、不孕”，可有局部压迫症状①头痛、恶心、癫痫②视野缺损、眼睑下垂诊断：泌乳素PRL＞100高度怀疑，PRL＞200确诊：RI诊断本病很有意义治疗：首选多巴胺激动剂溴隐亭生长激素分泌腺瘤：青少年发病→巨人症；成人发病→肢端肥大症诊断：有肢端肥大症体征，CT和MRI有垂体肿瘤表现，血中GH水平升高。
CH兴奋试验可确诊儿童身材矮小病因。
治疗：首选手术切除。
不能耐受者溴隐亭、奥曲肽等药物治疗。
中枢性尿崩症：抗利尿激素（ADH）或称血管加压素（AVP）分泌不足引起。
最易出现尿渗透压↓临表：突然多尿，尿比重1.001～1.005（正常是1.015～1.025）；尿渗透压＜200（正常280～320）诊断：垂体后叶素阳性治疗：①去氨加压素：目前最理想的抗利尿剂②氢氯噻嗪：肾性尿崩症唯一有效的药物，但长期用可引起低钾肾上腺疾病库欣综合征Cushing综合症：肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素，而醛固酮增多症是分泌过多盐皮质激素库欣综合征：也称皮质醇增多症。
为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称病因：最多见为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病。
临表：向心性肥胖，满月脸，水牛背，紫纹，痤疮，高血压诊断：小剂量地塞米松抑制试验：判断是否有Cushing综合症大剂量地塞米松抑制试验：鉴别Cushing病和Cushing综合症治疗：（一）Cushing病：微腺瘤者首选经蝶窦微腺瘤垂体切除术；大腺瘤开颅手术（二）肾上腺皮质腺瘤：首选手术切除原发性醛固酮增多症：主要的病因是肾上腺皮质腺瘤，绝大多数是一侧、单个腺瘤临床表现：保水保钠排钾→导致高血压、低血钾治疗：腺瘤→补钾后手术嗜络细胞瘤：起源于肾上腺髓质。
