班级心理健康汇总表

江西农业大学班级心理健康状况报告表
说明：（1）班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人
（2）此表可根据内容扩展。

附：需重点关注的十二类学生
1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。

2.患有严重心理疾病，如患有抑郁症、躁狂症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等心理疾病的学生。

3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。

4.有严重生理疾病、治疗周期长、个人感觉很痛苦的学生。

5.恋爱受挫后感觉痛苦或处于多角恋关系当中的学生。

6.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。

7.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。

8. 经常出现情绪困扰、情绪波动很大的学生。

9. 严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。

10. 家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。

11. 学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。

12. 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。

尤其要关注上述多种特征并存的学生，其危险程度更大，应成为重点关注的对象。

班级学生心理健康状况汇报表班级学生心理健康状况汇报表班级名称：_______学年：______学期：______填表日期：______填报人：______学生人数：______总体评估：本班学生在心理健康方面总体表现良好。

大部分学生具有良好的心理素质和较高的情绪控制能力，积极进取，勇于担当。

但也存在少数学生存在倦怠、压力和焦虑等不良情绪，需要家长和学校的关注和帮助。

具体评估：1. 学生心理健康风险评估：（截止本次统计，有几位学生出现以下情况）问题前期本次变化情绪不稳定学生总人数5 3 ↓学习压力大学生总人数8 5 ↓不适应学校环境学生总人数 2 2 -自我否定及自卑情绪学生总人数3 2 ↓2. 心理困境分析：情况趋势原因改善措施情绪不稳定下降学习压力大，关注度不够加强家校合作，及时关注学生情况，及时疏导情绪学习压力大下降学习负担过重，课业压力大学校加强对学生的心理疏导工作，家长关注学习生活的平衡观念不适应学校环境稳定新生适应期较长，性格因素家长关注学生的心理适应情况，多参加校内外活动，加深融入感自我否定及自卑情绪下降学习成绩不佳，自我认识较低强化正面心态引导，进行性格特点引导，增强自信3. 心理健康教育工作情况：（截止本次统计，有几位学生参加以下情况）情况学生参加人数心理健康讲座 15心理咨询 3心理测试 10心理健康教育方案制定：本班将加强心理健康教育，计划开展如下几个方面的工作：1.加强家长与学校间的沟通合作，共同关注学生身心健康问题，形成支持性关系。

2.增加心理健康教育课程的时间和内容，为学生传授有效的应对和调适方法。

3.鼓励学生积极参与体育、文艺、社团和义工等活动，丰富学生的课余生活。

4.针对学生的各种心理困惑，及时组织心理疏导、心理咨询等活动，给予学生更精准的帮助。

填表人签名：______值周班主任签名：______。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

班级学生心理健康情况登记使用表 1 / 1
富蕴县小学班级学生心理健康情况登记表
班级 学期
本班学生
心理动向
近来发生
问题
序号 姓名 性别 主要情况及表现
特别关注
对象
填表人
心理健康老师（签字） 填表日期
校长（签字）
备注：
1． 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康情况，并上谈心理健康指导老师。

2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。

3． 填表人必然要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

班级心理健康晴雨登记表报送年月：（备注：本表由班级心理委员完成，作为班级心理晴雨月报表参考）
填表备注：评定过程采用自愿原则。

成员自评分值的来源可根据心情温度计的分值；也可从学习、生活、身体、交际、情感方面的心理健康状态来进行自我评估。

心理委员评估方式根据和寝室长及其他班干部沟通、观察后测评。

班级学生心理晴雨月报表
（备注：本表由班级心理委员完成，每月上报辅导员老师工作参考）社区：学院年级：专业班级：报告年月份：班级人数：（其中男生人，女生人）
填表人的姓名、职务及联系方式。