投保单填写说明

华泰财产保险股份有限公司

Huatai Insurance Company of China Limited

货物运输投保单

APPLICATION FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE

投保单号：

本保单内容以中文为准。 Application No.

The interpretation of this Application shall be subject to Chinese version.

注意：请您在保险人明确说明本投保单及适用保险条款后，如实填写本投保单，您所填写的材料将构成签订保险合同的要约，成为保险人核保并签发保险单的依据。除双方另有约定外，保险人签发保险单且投保人向保险人缴清保险费后，保险人开始按约定的险种承保货物运输保险。

投 保 人

Applicant

投保人地址

Applicant’s Add 邮 编

Code

联 系 人

Contact 电 话

Tel. 电子邮箱

E-mail

被 保 险 人

Insured 电 话

Tel.

贸易合同号

Contract No. 信用证号

L/C No. 发 票 号

Invoice No.

标 记

Marks & Nos. 包装及数量

Packing & quantity 保险货物项目

Description of goods 1、 发票金额

Invoice value

2、 加成

Value Plus About %

3、 保险金额

Insured Value

4、 费率（%）

Rate

5、保险费

Premium

第1页 借款人人身意外伤害保险投保单

投保单号

投保人（被保险人） 性别 □男 □女

出生日期 联系电话

证件类型 □身份证 □护照 □其他 证件号码

家庭地址 邮政编码

工作单位 职业分类 （ 类）

贷款发放机构 借款金额

借款合同号 借款凭证号

借款期限 借款期共 月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。

借款年利率 ％

第一受益人 第二受益人

投保

事项 险种及保障名称 保险金额 费率 保险费

主险 借款人人身意外伤害保险? 款 □基本保障 □综合保障

保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日 时止 (最长以xx年为限)

总保险费 人民币（大写） （￥： ）

缴费日期及方式

特别约定 A款及xxxx的保险金第一受益人为贷款发放机构，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金第二受益人；B款的唯一保险金受益人为贷款发放机构。

争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式

□诉讼 □仲裁，仲裁机构

投保附件 □个人告知书 □身份证明 □生存调查表 □收入证明 □其它 共 份

相关

保险情况 注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果

目前被保险人所拥有的全部有效保单及正在申请的人身保险（含各保险公司）情况

保险公司 险种名称 保险期间 保险金额

人身保险个人投保单（二）

编码:

投

保

人

资

料 姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证□护照□其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁

性 另V: 口男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚□离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系：

住 址: 邮编：

□□□□□□ 电话：

收费地址： 邮编：

□□□□□□ 电话：

工作单

位：

电话：

职业（工种）： 兼职： 职业代码：□□口□□口口 类

别：

被

保

险

人

资

料 姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证□护照□其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周岁

性 另V: 口男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚□离婚 □丧偶 □其他

住 址: 邮编：

□□□□□□ 电话：

收费地址： 邮编：

□□□□□□ 电话：

工作单

位：

电话：

职业（工种）： 兼职： 职业代码：口□□口□□口 类别：

家庭 保单 请

填写 配偶姓名

性别

出生日期 年 月曰

子女姓名

性别

出生日期 年 月曰

子女姓名

性别

出生日期 年 月曰

子女姓名

性别

出生日期 年 月曰

受

益

人 满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系：

证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日

期： 年 月 日

身故保险金受益人：姓名： 性别：口男 □女 与被保险人关系：

证件类型： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日

期： 年 月 日 资

料 若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家 庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

交别: □年交 □半年交 □季交 □月交

□趸交

保费交付方式：□自动转帐：

□自交

□人工收取

开户银行： 帐号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

第1页

药物临床试验责任险投保单

投保单编号:

投保人信息

*名称（全称） ******有限公司

*组织机构代码 9137********

*联系人及身份信息 ******

*联系人地址及电话 ******

被保险人信息

被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏） □被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）

*名称（全称） ******有限公司

*组织机构代码 913********

*联系人及身份信息 ******

*联系人地址及电话 ******

试验申办者信息

*临床试验申办者名称 ******有限公司

*临床试验申办方地址： ******

*联系电话 ********

若上述投保机构或申办者本身不是试验中心，请注明试验中心、研究人员是否将作为补充被保险人在本保险中保障。

□是 ■否

如有其他单位需作为附加被保险人，请列明:

单位名称： ________________________________

与本试验关系：_____________________________

临床试验信息

*试验药品名称 ********嗪缓释片

*临床试验方案名称 ******缓释片人体生物等效性试验（空腹&餐后）临床研究

*试验药物分类 ■化学药物 □中药 □生物制品（治疗用） □生物制品（预防用） □其他

*药物适应症 □癌症 □心脏类疾病 □生育类疾病 □疫苗试验 □ 生物等效性 □ 药代动力学

■其它___心绞痛发作的预防性治疗。眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。

__________

第2页 *用药方法 □静脉用药 □肌肉或其它注射 □多组分生化药品■ 口服 □粘膜 □皮肤外用

□其他 _____________