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医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
For personal use only in study and research;
not for commercial use
住院病历检查评分表
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
项目质量要求及评定标准应得
分
初评
扣分
终评
扣分
首页及楣栏1. 首页各项必填,若某项空白或填写不全每项减分,缺各级医师
签名或代签每处减分,填写错误每项减1~2分
2. 缺传染病上报标记减1分
3. 病历中楣栏未按规定填写每处减分
5分
入院记录30分一般项
目与时
限
1. 一般信息项目空白或填写错误每处减分
2. 未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时分,每处
减1分
1分主诉
1. 应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,诊
断代主诉确无症状者除外减2分
2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分,主诉不完整包括症状
或体征及其持续时间减2分
5分病史
1. 病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因
记述不清,每处减1分
2. 主要症状发生、发展、变化过程包括院外检查、诊疗情
况描述不清减3分
3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减
2分,若有重要遗漏减3分
4. 四史缺一项减2分,记录或描述不全减1~2分
8分
初评得分初评者终评得分终评者
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途;
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
以下无正文
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