动物诊疗许可证申请书

动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。

四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。

五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。

六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。

七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。

八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。

九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：日期：。

动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。

编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。

2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。

如有单位章的，加盖印章。

3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。

4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。

5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。

6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。

7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。

8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。

《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。

现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。

申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。

2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。

3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。

xxx市方亭xxx宠物医院
关于动物检疫指定实验室授权的申请
xx省动物卫生监督所：
xxx市方亭xxx宠物医院是在原成立于2013年的xxx 市方亭xxx宠物诊所的基础上，投资70余万元经改扩建成立的一家个体宠物医院，2020年1月6日经xxx市行政审批局、xxx市农业农村局联合现场审核符合宠物医院条件，取得《动物诊疗许可证》（动诊字川德xxx第0009号），营业执照（统一社会信用代码92510682MA68YW2K4Q。

xxx市方亭xxx宠物医院位于方亭街道小花园街168号附8、9号，营业面积140平方米，有职工5人，其中执业兽医师3人，护工2人，本科学历2人，大专1人。

医院建有诊断室2个，常规检查室1个，手术室1个，解剖室1个，X光机与B超室1个，药房1个，治疗室2个，隔离室1个等。

配备有手术台、x光机、b超等器械设备12台套。

有诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度。

医院具备了犬瘟热、犬细小病毒病或猫泛白细胞减少症（猫瘟）检测以及狂犬病免疫抗体检测能力。

为服务于动物检疫工作和拓展医院业务，现申请设立动物检疫指定实验室，特请领导莅临我院指导并批准。

特此申请！
2020年1月8日。

《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日受理日期：年月日
济南市市中区农业经济发展局制
济南市市中区畜牧兽医工作站印
填表说明
1 、本表须用A4纸打印，一式三份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2 、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3 、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4 、经营范围：指动物保健品及兽药制剂。

如饲料、清洁剂、美容品等。

5 、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6 、根据需要，本表格填写项目可另附件。

7 、兽药生物制品经营许可由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其他兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8 、本表签章复印件无效。

申请编号：
济南市市中区《动物诊疗许可证》申报材料
1 、动物诊疗许可证申请表。

2 、单位申请书。

3 、单位基本情况介绍。

4 、法人身份证原件及复印件、法人现住址。

5 、法人的二张一寸免冠照片。

6 、技术负责人执照证明的原件及复印件（助理执业兽医师以上）。

7 、规章制度：财务制度、购销制度、质量制度、入库制度、在库制
度、出库验发、销售核对、病历管理。

8 、诊疗单位位置图、诊疗场所设计图、仓库设计图。

9 、房屋租赁合同或诊疗场所房产证（复印件）（房屋租凭合同需印章）。

10、工商部门的核名。

11、从业所有人员三个月内健康证明原件及复印件。

12、设备清单
13、医疗垃圾处理证明
以上材料一式三份。