动物诊疗许可证
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《动物诊疗许可证》
申请表
申请人(单位):
申请日期:
深圳市龙华新区经济服务局制
《动物诊疗许可证》办理须提供资料
申请人提供:
1、《动物诊疗许可证申请表》(原件2份)□
2、申请人为自然人的,提供申请人身份证。□申请人为法人
的,提供事业单位法人证书或工商营业执照及法人代表身份证(验原件,收复印件2份);□
3、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局
图(原件各2份)□
4、动物诊疗场所产权证明或租赁合同(验原件,收复印件2
份)□
5、执业兽医师资格证书(验原件,收复印件2份)□
6、执业兽医和服务人员健康证明材料(验原件,收复印件2
份)□
7、设施设备清单(验原件,收复印件2份)□
8、管理制度文本(原件2份)□
动物诊疗店设施设备清单
单位名称:
申请人签名:审核人签: