疾病分类与代码国家临床版2.0

山东省卫生健康委员会关于进一步规范我省疾病、手术分类代码库的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2019.06.03•【字号】鲁卫医字〔2019〕8号•【施行日期】2019.06.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文山东省卫生健康委员会关于进一步规范我省疾病、手术分类代码库的通知各市卫生健康委、委属（管）医疗机构：根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2019〕371号）要求，经研究，确定我省疾病与手术分类代码统一采用国家临床版2.0。

现将有关事项通知如下：一、启用时间各级各类医疗机构于2019年7月1日全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件1）和《山东省医疗机构手术操作分类代码(2019年版）》（附件2）。

原《疾病分类与代码国家临床版1.1》（鲁卫医字〔2018〕30号）、《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕31号）不再继续使用。

中医病症分类代码在新版《中医病症分类与代码》下发之前，仍然使用《中医病症分类与代码（GB/T15657-1995）》。

《山东省医疗机构手术操作分类代码(2019年版）》中注明了手术操作分级目录，作为我省数据分析参考标准。

各医疗机构应按照《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定并及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录，对目录内的手术进行分级管理。

国家相关管理规范已明确的操作、手术分级标准，按照相应规范执行。

二、对照映射库为确保全省医疗机构疾病与手术分类代码库顺利使用，我委组织专家制定了现行疾病与手术操作分类代码与国家临床版2.0版本的对照库（附件3），供各单位转换代码使用。

三、有关要求（一）各市要高度重视，强化组织领导，建立协调推进机制，安排专人专班，督促指导各级医疗机构尽快完成编码字典库的转换工作。

病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。

5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。

没有可填内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。

不能空项。

6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。

7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。

（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。

2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。

3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。

4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。

5.入院病房：患者入院时入住的病房。

6.出院科别：患者出院时的科室名称。

2019年12月4日疾病分类国家临床版编码要点内容14临床版特点特殊编码原则与编码规则临床版特点临床版特点•卫健委指定的编码标准•ICD-11的过渡版•国标版的增强版•完整包含国标版•简便转换国标码•不同于北京临床版•支持DRG分组•支持协作编码•具有维护机制一、关于病案首页填报及上传的要求（二）使用统一的疾病编码和手术操作编码。

各三级公立医院要全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件1）和《手术操作分类代码国家临床版2.0》（附件2）。

其中各三级公立中医医院同时要全面启用国家中医药局印发的全国统一的中医病证分类与代码和中医临床诊疗术语（另行印发），实现全国范围内的疾病编码统一和手术操作编码统一。

全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作，按照要求填写病案首页，确保数据采集的一致性和准确性。

P900400000886 P6891XXXX医院P28C14.002P281咽壁恶性肿瘤P291 P30N32.901P301P316.01代码 6.01名称映射代码附加编码映射名称C14.002咽壁恶性肿瘤C14.000x002咽壁恶性肿瘤P900400000886P6891XXXX医院P28C14.000x002P281咽壁恶性肿瘤P291P30N32.901P301P31hqms_bdrmyy2018-12-01.csv字段名称数据采集项备注C01C门（急）诊诊断编码编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10）C03C出院主要诊断编码编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10）C06x01C出院其他诊断编码最多收集40条；编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10）C09C病理诊断编码病理诊断编码采用国家临床版2.0版肿瘤形态学编码(M码)；主要诊断ICD编码首字母为C00-D48时必填C12C损伤、中毒外部原因编码损伤、中毒外部原因编码采用国家临床版2.0诊断编码(ICD-10)，主要诊断ICD编码为S或T时必填住院病历首页调查表住院病案首页首页数据应用按需取用随病历保存病案管理临床数据接口表WHO-ICD-10-2016疾病分类与代码GB/T 国家医保版ICD-10ICD-11ICD-10-2008中文疾病分类国家临床版地方版（北京临床版）ICD-11的过渡版临床版诊断名称ICD-11代码S00.041头皮异物NA00.02&XA6CW5&XJ06KS00.051头皮挫伤NA00.01&XA6CW5&XJ9NVS00.101眼睑挫伤NA00.11&XA3RB1&XJ9NVS00.104眼周区挫伤NA00.11&XA0SB3S00.201眼眶区浅表损伤NA00.1ZS00.301鼻部浅表损伤NA00.3&XA3H13S00.351鼻部挫伤NA00.3&XA3H13&XJ9NVS00.352鼻部血肿NA00.3S00.401耳浅表损伤NA00.2&XA01U5S00.451耳廓挫伤NA00.2&XA4E71&XJ9NVS00.452外耳挫伤NA00.2&XA6ZY6&XJ9NVS00.501口腔浅表损伤NA00.4&XA1WN1S00.551唇挫伤NA00.4&XA8JD4&XJ9NVS00.552下颌挫伤NA00.4&XA88P5&&XJ9NVS00.701头部多处浅表损伤NA00.5S05.201外伤性玻璃体疝NA06.8/NA06.8YS05.205外伤性晶状体嵌顿NA06.AS05.401眶内异物NA06.2&XA2WJ9S05.402眼肌异物NA06.2&XA9WT4S05.403眶穿通伤NA06.1&XA2WJ9国标版的增强版2016年10月13日，国家标准化管理委员会批准发布了《GB/T 14396-2016疾病分类与代码》国家标准。

手术操作分类代码国家临床版2.0使用说明国家病案管理质量控制中心国家DRGs质控中心病案质控组1内容l ICD-9-CM-3国家临床版简介l安装和使用l基本编码规则章序名 称类目第一章 操作和介入，不可归类于他处 00第二章 神经系统手术 01-05第三章 内分泌系统手术 06-07第四章 眼部手术08-16第五章 其他种类的诊断性和治疗性手术 17第六章 耳部手术18-20 第七章 鼻、口、咽部手术 21-29 第八章 呼吸系统手术 30-34 第九章 心血管系统手术 35-39 第十章 造血和淋巴系统手术 40-41 第十一章 消化系统手术 42-54 第十二章 泌尿系统手术 55-59 第十三章 男性生殖器官手术 60-64 第十四章 女性生殖器官手术 65-71 第十五章 产科操作72-75 第十六章 肌肉骨骼系统手术 76-84 第十七章 体被系统手术85-86 第十八章其他诊断性和治疗性操作87-99 •除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类第5章是新增章，包括：腹腔镜下的腹股沟疝气手术腹腔镜下大肠部分切除术机器人辅助手术附加心血管操作在引导下激光间质热治疗[LITT]•第18章全部是临床检查与治疗性操作•其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作章 节 类目 亚目喉切除术30喉和气管的其他手术31肺和支气管切除术32肺和支气管的其他手术33胸壁、胸膜、纵隔和横隔手术34操作和介入，不可归类于他处 00神经系统手术 01-05内分泌系统手术 06-07眼部手术08-16其他种类的诊断性和治疗性手术 17耳部手术18-20 鼻、口、咽部手术21-29 呼吸系统手术30-34心血管系统手术35-39 造血和淋巴系统手术 40-41 消化系统手术 42-54 泌尿系统手术55-59 男性生殖器官手术 60-64 女性生殖器官手术 65-71 产科操作72-75 肌肉骨骼系统手术 76-84 体被系统手术85-86 其他诊断性和治疗性操作87-99支气管病损或组织的局部切除术或破坏术32.0支气管的其他切除术32.1肺病损或组织的局部切除术或破坏术32.2肺节段切除术32.3肺叶切除术32.4全肺切除术32.5胸腔结构的根治性清扫术32.6肺其他切除术32.9胸腔镜下肺叶切除术32.41其他肺叶切除术32.49主要编码附加编码手术名称00.7000　髋关节置换修复术，双髋臼和股骨成分00.7100　髋关节置换修复术，髋臼成分00.7200　髋关节置换修复术，股骨成分00.7201　人工股骨干和股骨头修复术00.7300　髋关节修复术伴仅髋臼衬垫置换和（或）股骨头00.7301　人工股骨头修复术　00.7400髋轴面，金属与聚乙烯　00.7500髋轴面，金属与金属　00.7600髋轴面，陶瓷与陶瓷　00.7601黑金股骨头　00.7700髋轴面，陶瓷与聚乙烯　00.7800髋轴面，陶瓷与金属信息中心发布的手术操作分类代码库1.1（20170125）主要编码　“00”代码 非“00”代码附加编码•关于“00”代码–“00”代码多为ICD-9-CM-3的分类亚目名称•除部分条目外，大部分与临床手术操作名称不一致–“00”外的其他6位数代码（非“00”代码）是具体的常见临床手术操作名称 ，一般可直接用于医师书写使用例如：68.2900 子宫病损的其他切除术或破坏术由于子宫病损的其他切除术或破坏术不可能一一列出，因此就留出68.2900，如果医院需要对更多具体的手术术式表达清楚，需要自己编制内码34.0100胸壁切开术34.0101胸壁切开引流术34.0102胸壁切开异物取出术34.0200探查性胸廓切开术34.0300近期胸廓切开部位的再切开34.0301胸腔术后再切开止血术34.0400肋间导管置入用于引流34.0500创建胸膜腹膜分流术34.0600胸腔镜胸膜腔引流34.0900胸膜其他切开术开胸探查术34.0200 ？胸腔镜中转开胸探查术34.0200 ？开胸探查术Ａ？胸腔镜中转开胸探查术Ｂ？临床手术操作名称34.0200x00134.0200x003•关于尾码 “00”–“00”代码采用了ICD-9-CM-3的亚目名称，因此，部分名称不能作为医师的手术操作名称 如： 29.9900 咽的其他手术–在对病案首页中的“手术操作名称”进行编码时，如果需要采用“00”代码，则对应的手术操作名称必须保留医生所写原文，不采用“00”代码的名称•“00”编码继承了ICD-9-CM-3的全包容性，但同时也继承了分类的描述性特点，而非实际手术操作名称《手术操作分类代码库》“自己编制内码”的解决方法是统一扩充“内码”， 由于扩充内码的主要目的是能够支持临床工作，所以将具有统一扩充“内码”的版本，称为“临床版”•手术操作分类代码临床版是在国家卫生计生委统计信息中心发布的手术操作分类代码库1.1（20170125）基础上，根据ICD-9-CM-3的分类规则，针对临床工作实际需要，通过统一“内码”扩充，补充完善而成的一个版本，更符合医学发展、临床工作和卫生管理的需要。