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循证护理在妊娠期妇女心血管病介入治疗术后并发症中的应用研究目的研究循证护理应用于妊娠期妇女心血管病介入治疗术后并发症的临床效果。
方法选取我院2012年7月～2014年7月共收治的40例妊娠期合并心血管疾病患者，将其分为试验组与参照组。
两组均对其行介入手术治疗。
参照组给予常规护理，试验组给予循证护理，对比两组的并发症发生情况。
结果试验组的并发症发生率为15.00%，参照组为45.00%，两组比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。
结论妊娠期妇女心血管病介入治疗后对其应用循证护理，能够有效减少术后并发症的发生，提高护理效果。
标签：妊娠期；心血管疾病；并发症；循证护理引言循证护理是一种新型的护理模式，指的是在现代医学模式下，专业护士循证医学对患者进行护理的一种实践过程[1]。
现阶段，循证护理模式在临床各领域中的应用已较广泛。
我院对部分妊娠期心血管疾病患者给予了介入手术治疗，并针对术后并发症应用了循证护理。
现作如下报告。
1 资料及方法1.1 一般资料本次研究对象为2012年7月～2014年7月在我院行介入治疗的40例妊娠期合并心血管病妇女。
40例妇女中，年龄25～37岁，平均年龄（29.2±1.2）岁；介入方式：15例支架，12例PCI，6例永久性心脏起搏器，4例射频消融术，3例先天性心脏病封堵术。
将40例患者随机分为试验组与参照组，每组各20例。
两组患者在年龄、介入方式等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法参照组采用常规护理，试验组给予循证护理，具体操作如下。
1.2.1 术后低压1.2.1.1 循证找出导致术后低压的原因，包括：术前禁食，引起患者过度饥饿；手术持续时间长，导致患者过度疲劳；术中失血；造影剂的高渗性脱水效果；空腹过量饮水引起急性胃扩张，进而导致恶心、呕吐；术后未能合理使用血管扩张剂[2]。
1.2.1.2 护理干预①术前禁食时间不能过长。
若患者手术时间为上午，早餐进半流质食七分饱即可；对于手术危险性大且可能导致误吸的患者，应适当延长其禁食、禁水时间，并注意弥补其血量的不足。
特殊病例报道妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)上海交通大学医学院附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为1%-4%，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。
本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。
病例报道：病例一：患者女性，36岁，孕23+3周。
因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。
患者既往有风心二狭史。
术前检查：心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1cm2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130-145mmHg）,心功能IV 级。
血常规：Hb103g/L；肾功能：肌酐30mmol/L；其余均正常。
患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。
入室时血压为100/55mmHg，心率82bpm，SpO2为90%，CVP17cmH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。
手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110-120/60-70mmHg，心率80-95bpm，术中补液200ml，尿量20ml。
术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52mmHg，心率105bpm。
10分钟后测得CVP 达36cmH2O，尿量20ml，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SpO2短时内降到92%，CVP28 cmH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SpO2仍然进行性下降，最低降至66%，伴无尿。
经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。
提高妊娠合并危重心脏病孕产妇围手术期处理质量的关键环节（第二部分）3 急性主动脉夹层：多发生于妊娠中、晚期，更常见于有主动脉结构异常（如马凡综合征）或妊娠期高血压疾病者。
临床情况多属危急，需心外科尽快干预。
受各种因素的影响，此类孕妇易出现术前死亡。
非妊娠的急性A型主动脉夹层患者发病后，如未接受手术治疗，2 d内的死亡率为50%～70%，因而，孕妇的结局估计会更严重。
孕妇于妊娠28周左右发生急性主动脉夹层更常见。
此时，多数孕妇的胎儿已经具备体外存活条件，手术方式多为全身麻醉下剖宫产术和主动脉手术同期进行［9］。
围手术期安全的关键环节包括：（1）多学科合作团队术前尽快完成手术决策。
（2）准确处理麻醉诱导和剖宫取胎过程对孕妇血流动力学稳定造成的影响。
（3）对合并急性主动脉夹层孕妇予术前镇痛及其他药物处理时，应将孕妇安全放在首位。
（4）剖宫产术后如产妇子宫收缩不佳，建议谨慎使用缩宫素。
（5）体外循环抗凝期间，密切监测并及时处理宫腔内出血。
（6）需要更加严格地保护中枢神经系统及其他器官。
4 围产期心肌病：围产期心肌病的定义为，孕产妇在妊娠晚期至分娩后6个月内发生的特发性心肌病。
多数孕妇以活动后心慌、气短就诊。
病情严重者可见左心功能衰竭的系列表现，超声心动检查可获得左心室扩大和收缩功能下降的直接证据。
需要注意的是，由于妊娠晚期心慌、气短是容易被忽视的心血管疾病征象，因此，产科医师应对围产期心肌病有清晰认识。
此类孕妇的血流动力学特征和临床处理与扩张性心肌病者相似。
围手术期安全的关键环节包括：（1）应尽量避免额外增加孕妇左心负荷的因素，麻醉方法可选择椎管内或全身麻醉，建议常规建立有创循环监测。
（2）当孕妇出现心力衰竭失代偿时，临床处理应将保护孕妇安全的措施提升到较高级别。
麻醉方法建议选择全身麻醉，除了常规有创监测外，必要时放置肺动脉导管。
（3）对于心力衰竭较严重的孕妇，术中需要进行有效的抗心力衰竭处理。
围手术期处理中，需要避免一切负性肌力和导致心动过缓的因素。
分析孕妇不同心功能对妊娠结局的影响摘要：目的：探讨妊娠合并心脏病对妊娠结局的影响。
方法：对168例妊娠合并心脏病患者的资料进行回顾性分析。
结果：妊娠合并心脏病产妇死亡5例，围产儿死亡3例，早产儿20例，P均<0.01。
15例妊娠前行心脏手术组，无早产儿、无小于孕龄儿，无孕妇及围产儿死亡。
结论：不同心功能对妊娠产妇及围产儿的影响非常大。
心脏手术后妇女妊娠对母儿较安全，心功能I级和II级孕妇对其妊娠结局较好。
关键词：妊娠合并心脏病心功能病种类心功能分级影响妊娠合并心脏病是产科常见合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。
孕期母亲严重心功能不良使胎儿处于不良生长环境，而且往往为抢救母亲而提前终止妊娠，导致医源性早产，自1998年1月至2008年6月在我院诊治的168例妊娠合并心脏病病例，回顾性地分析如下。
1资料和方法1.1资料来源。
1998年1月至2008年6月间在本院妇产科分娩的妊娠合并心脏病病例168例，年龄20～43岁。
1.2心脏病诊断及心功能判断。
所有妊娠合并心脏病患者住院后（除极少数急诊病人外），给予系列检查，包括EKG，24小时动态心电图，心肌酶学、心排出量，心脏彩色多谱勒超声等测定。
心肌炎的诊断方法是患者有呼吸道或消化道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体位，检测柯萨奇病毒和抗体阳性，心肌酶学有异常改变，排除其它种类心脏病；如病程超过6月，诊断心肌炎后遗症。
采用1964年纽约心脏协会制定的心功能I～IV级的分类法。
1.3统计。
计量资料t检验，计数资料u检验。
2结果2.1妊娠合并心脏病种类及心功能分级。
2.1.1全组患者心脏病种类和心功能分级状况（见表1）。
全组168例妊娠合并心脏病患者中风湿性心脏病18例（10.71%），先天性心脏病26例（15.48%），心肌炎13例（7.74%），心肌炎后遗症58例（42.03%），不明原因性心律失常40例（23.81%），围产期心脏病4例（2.38%）“其它疾病”主要包括妊高征性心脏病，肺源性心脏病，甲亢性心脏病，原发性高血压性心脏病，系统性免疫疾病所致的心脏病和起搏器安装术后等，共9例（5.36%）。
妊娠合并心脏病内科干预治疗的临床结局探讨目的探讨妊娠合并心脏病内科干预治疗的临床结局。
方法选取2017年05月～2018年05月我院接收的妊娠合并心脏病的患者80例作为研究对象，进行内科干预治疗，分析其治疗结局。
结果80例妊娠合并心脏病患者的心脏病类型不一，患者在12周之前和12～28周之内、28周之后进行内科干预治疗后心功能在Ⅰ～Ⅱ级的占比分别为93.5%、87.0%、27.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；心功能Ⅰ～Ⅱ级的66例患者和心功能Ⅲ～Ⅳ级的14例患者在早产、胎儿宫内发育迟缓、孕产妇以及围产儿死亡方面存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论妊娠合并心脏病患者进行内科干预治疗可降低母婴死亡率，提高母婴的生活质量。
标签：妊娠；心脏病；内科干预；临床结局妊娠合并心脏病在临床上常见的一种疾病，也是孕产妇死亡的一个重要原因[1]。
本次对我院80例妊娠合并心脏病的患者进行内科干预，以下是本次报告。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年05月～2018年05月我院接收的妊娠合并心脏病的患者80例作为研究对象，其中，年龄20～38岁，平均年龄（27.1±0.9）岁，孕周24～39周，平均孕周（35.6±3.1）周，患者经胸片、症状、动态心电图、既往病史以及临床手术证实均为妊娠合并心脏病，均自愿签署知情同意书。
1.2 方法所有患者均采取内科干预治疗，给予常规检查，即心脏彩超、心电图、心肌酶学、24 h动态心电图、心肌标志物以及心功能评估等，均进行系统监护，采用内科学心功能分类法。
80例患者在孕周为12周前进行内科干预的46例（57.5%），在孕周12～28周进行内科干预的23例（28.8%），在孕周为28周以后进行内科干预的11例（13.7%）。
1.3 統计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
・98・临床医学《人人健康》Health For Everyone 2016年22期孕妇在妊娠期间，其心血管系统发生的变化十分复杂，该类变化的发生是为了适应妊娠的需求。
妊娠母体为了满足胎儿发育的需求，以及母体-胎盘-胎儿之间的循环灌注，从进行妊娠的早期开始，孕妇自身心脏的结构，外周血管，以及功能都发生了一系列变化[1]。
1 正常孕妇心脏功能，结构及外周血管的改变随着妊娠的开始，妊娠母体，胎儿，以及连接两者的胎盘就互相建立了循环，此时，妊娠母体的代谢会明显增加，随着孕周的增加，母体子宫的体积不断增加，导致膈肌出现向上的移位，进而使心脏也发生移位，移位的方向为左上，这一变化也导致了心脏的负担加大，母体的血流动力学也发生了相应的变化。
临床上对左心室的泵血功能进行测量的主要指标为心搏量。
随着孕周的增加，孕妇心脏的结构也会发生明显变化，由于前负荷的加大，从而导致孕妇的心脏左房的内径会出现明显增加，同时功能得以增强。
孕妇心脏的左心室由于受到负荷的影响，会出现生理性的厚度增加，同时其左心室的心肌质量也会出现明显增加。
孕妇的全身血管阻力（TVR ）为全身阻力血管中流动受到的总阻力，心输出量越大，全身血管阻力就越小，反之，心输出量越小，全身血管阻力就越大。
由于妊娠的开始，集体的血管平滑张力会出现明显降低，血管壁会发生重构，孕妇的全身血管会出现顺应性增加，孕妇的全身血管阻力会随着孕周的增加而降低，同时子宫动脉压力也会降低，但平均动脉压则不受影响，变化程度不大。
2 孕妇心脏功能变化与不良妊娠结局当孕妇患上妊娠期高血压后，会导致其全身的小动脉出现异常，发生痉挛等症状，从而导致其外周阻力得到明显增加，由此使得孕妇的心脏压力加大，后负荷明显增加，从而影响孕妇的心血管系统的正常生理功能，使得一系列变化由此发生。
有学者通过研究表明，当孕妇患上妊娠期高血压后，当妊娠处于晚期时，和正常孕妇进行比较，可以发现其平均动脉压出现了明显的增加，同时妊娠高血压孕妇的子宫动脉阻力也得以加大，全身血管阻力也相应增加，但是孕妇的心输出功能却出现了明显的降低[2]。
孕产妇妊娠合并心脏病不同心功能状态对妊娠结局的影响郭初敏【摘要】目的探究孕产妇妊娠合并心脏病不同心功能状态对妊娠结局的影响.方法选取2014年2月至2016年11月滑县妇幼保健院收治的54例妊娠合并心脏病孕产妇,根据不同心功能状态分组,A组为Ⅰ～Ⅱ级,包括34例妊娠合并心脏病孕产妇,B组为Ⅲ～Ⅳ级,包括20例妊娠合并心脏病孕产妇.统计对比两组不同心功能状态下妊娠结局(孕产妇分娩结果、围产儿预后).结果 A组早产儿、新生儿窒息、围生儿死亡发生率均低于B组,且新生儿体质量高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05);A组剖宫产率、终止妊娠率、产妇心衰发生率均低于B组,且阴道分娩率高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论孕产妇妊娠合并心脏病不同心功能状态与妊娠结局具有相关性,且心功能状态越差,妊娠结局越差.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2017(026)016【总页数】2页(P2997-2998)【关键词】妊娠合并心脏病;心功能;妊娠结局【作者】郭初敏【作者单位】滑县妇幼保健院产二科河南安阳456400【正文语种】中文【中图分类】R714妊娠合并心脏病作为产科并发症之一，是导致孕产妇死亡主要原因，临床症状多表现为胸闷、咯血及气短等，且若未及时控制，可诱发心力衰竭或肺栓塞等并发症。
由于妊娠期孕产妇各项血流动力学指标较不稳定，且血液循环处于低氧状态，易加重孕产妇心脏负担，同时致使胎盘灌注不足，严重影响孕产妇妊娠结局及胎儿生长发育[1]。
向华等[2]学者研究指出，不同心功能状态下孕产妇妊娠结局存在一定差异，且孕产妇心功能越差，发生早产风险越高，孕产妇及新生儿并发症发生率越高。
本文旨在探究孕产妇妊娠合并心脏病不同心功能状态对妊娠结局的影响。
1.1 一般资料选取2014年2月至2016年11月滑县妇幼保健院收治的54例妊娠合并心脏病孕产妇。
A组34例，年龄20～40岁，平均(30.51±5.26)岁；孕周25～40周，平均(31.50±2.59)周；心脏病类型：妊娠期高血压心脏病6例，围产期心肌病11例，风湿性心脏病2例，先天性心脏病15例；心功能分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级13例；B组20例，年龄22～38岁，平均(29.52±5.25)岁；孕周27～38周，平均(32.50±3.50)周；心脏病类型：妊娠期高血压心脏病5例，围生期心肌病4例，风湿性心脏病3例，先天性心脏病8例；心功能分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。
妊娠期心脏病孕妇手术及介入治疗结局分析
摘要
目的：探讨妊娠期心脏病孕妇的手术、介入治疗及母儿结局。
方法：收集2014 年1月—2019年10月广东省人民医院收治的39例妊娠期心脏病且经手术及介入治疗孕妇的临床资料，回顾性分析其手术及介入治疗情况及母儿结局。
结果：39例妊娠期心脏病孕妇的年龄为（30±6）岁（21~43岁）；其中，单胎37例，双胎2例；心血管疾病修正的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险分级均为Ⅳ级。
治疗：妊娠期体外循环下心脏开放性手术22例；介入治疗17例，其中经皮二尖瓣球囊扩张成形术14例、经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术2例、超声引导下经颈静脉房间隔缺损封堵术1例。
术中及术后的妊娠期无孕产妇死亡。
共获新生儿33例，其中2例新生儿因颅内出血死亡；难免流产1例，胎死宫内4例，引产3例。
39例孕妇及31例存活新生儿随访至今无异常。
结论：对妊娠合并心血管疾病mWHO妊娠风险分级为Ⅳ级的部分高危孕妇，妊娠期体外循环下的心脏手术及介入治疗可作为一种选择，可获得较好的母儿结局。
讨论
妊娠合并心脏病的发生率为1%~4%，为主要的孕产妇死亡原因［1］。
妊娠导致血流动力学改变，血容量较非孕期增加30%~50%，从孕6周开始，延续至孕晚期；心率偏快；外周血管阻力下降［5‐6］。
心脏结构功能正常的孕妇能耐受这种改变，而合并或潜在心脏病的孕妇很可能会失代偿。
为了降低风险，治疗的首要选择是药物治疗。
然而，当药物治疗无效时，需要考虑妊娠期的手术或介入治疗［2］。
一、妊娠期CPB下心脏开放性手术
1961 年，Leyse 等［7］首先在妊娠期应用CPB。
从此，妊娠期患者被认为与非妊娠期患者一样，可以耐受CPB下的心脏手术。
CPB 对胎儿的影响，报道各有不同。
回顾性研究发现，对母亲而言，死亡率为1.5%~5.0%，与非妊娠期类似，而胎儿的死亡率为16%~33%［8‐10］。
所以，妊娠期CPB下的心脏手术，胎儿风险大过母亲风险。
在本研究的妊娠期行CPB下心脏开放性手术者中，母亲死亡率为0，胎儿丢失率为18%（4/22），与上述报道类似。
研究发现，二尖瓣及主动脉瓣病变是妊娠期CPB下心脏手术的主要指征［11‐12］。
本研究的手术指征有主动脉夹层、机械瓣梗阻、感染性心内膜炎（赘生物形成）、风湿性瓣膜病伴肺动脉高压（二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、主动脉瓣反流）和先天性心脏病，10例先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）孕妇中，伴中~重度肺动脉高压
6例，mWHO妊娠风险分级均为Ⅳ级，另外4例为需要限期心脏手术的先心病，如主动脉窦瘤破裂、右心室双腔（重度梗阻）、二叶主动脉瓣伴重度反流；5例风湿性瓣膜病伴肺动脉高压，mWHO 妊娠风险分级也均为Ⅳ级。
为了降低妊娠风险及早产率，在患者知情同意的情况下，本研究尝试了CPB下的心脏开放性手术。
其他手术指征都是危及生命的情况，如感染性心内膜炎（赘生物形成）、机械瓣梗阻和主动脉夹层。
本研究所有孕妇均存活，手术成功率为100%，2例患者术后出现持续性房颤。
由此可以看出，妊娠期CPB下的心脏手术对母体而言是安全有效的，母体的症状可以得到显著改善，从而降低继续妊娠的风险。
CPB使胎儿处于一种非生理状态，CPB下血液成分及凝血功能的改变、血管活性物质的释放、补体活化、微粒和气体栓塞、非搏动性灌注、低体温和低血压都会对胎儿造成不良影响［8］。
因此有3个主要的病理生理改变：子宫收缩、胎盘低灌注和胎儿缺氧，是导致胎儿死亡的主要因素［13］。
依照文献推荐，本研究采用搏动性、高流量及常温CPB［14‐15］。
除此之外，本研究在术中尽量缩短CPB 时间，最大程度地降低胎儿风险，使得胎儿丢失率为18%（4/22），低于文献报道的结果［10］。
本研究中，14例活产新生儿中失访2例，12例随访至今无异常；2例新生儿出现颅内出血并死亡，主要原因为术后华法林使用不当，与CPB下的心脏手术无关。
这些结果
显示，孕期CPB下的心脏手术对胎儿而言存在一些风险，若处理得当，也可获得较好结局。
二、妊娠期心脏病的介入治疗
风湿性心脏病目前依然是发展中国家妊娠期最常见的心脏病类型，其中，又以二尖瓣狭窄最为常见［16］。
妊娠期血容量的增加以及心率的增快使得二尖瓣狭窄孕妇的跨瓣压和左心房压升高，导致肺水肿的发生，有时在中度二尖瓣狭窄孕妇中也可出现［5‐6］。
母亲死亡率约为1%（心功能Ⅰ~Ⅱ级者0.4%，Ⅲ~Ⅳ级者6.8%）［17‐18］；胎儿患病率和死亡率在心功能Ⅳ级孕妇中高达30%［17‐19］。
如果药物治疗无效，需要考虑包括PBMV在内的介入手术治疗。
PBMV 避免了开胸和全身麻醉，而且具有操作方便、住院时间短的优点，可以作为此类疾病的首选治疗方法。
文献已经报道了孕期PBMV的短期及长期的有效性和安全性［18，20］。
PBMV的X线辐射量大约0.2 rad，远低于推荐的安全辐射量5 rad［21‐22］。
考虑到以上原因，本研究对瓣膜弹性好的重度及少数中度二尖瓣狭窄孕妇，在孕中期施行PBMV，均获成功。
比较手术前后的相关指标，二尖瓣瓣口面积显著改善，肺动脉压力显著下降。
术后mWHO妊娠风险分级均降为Ⅲ级，继续妊娠的风险大大降低。
相比CPB下心脏手术的高保胎治疗率（9/14），术后孕妇均未保胎治疗，仅1例难免流产，与宫内感染有关，其他孕妇均成功妊娠至近足月或足月，随访至今，幼儿未见异常。
由此总结如下：妊娠期的PBMV是有效、安全的，可显著改
善症状，并取得较好的母儿结局；妊娠期PBPV和B超引导下房间隔缺损封堵术与PBMV一样，同样为微创手术，可取得较好的临床效果，也可以作为选择之一。
综上所述
对妊娠合并心血管疾病mWHO 妊娠风险分级为Ⅳ级的部分高危孕妇，妊娠期的心脏手术及介入治疗可作为一种选择，有望获得较好的母儿结局。
即便如此，依然倡导妊娠前进行常规心脏检查，及时发现严重心脏病，建议完成心脏病的矫正手术后再考虑妊娠，因为妊娠期心脏病的手术及介入治疗还是存在风险的。
