骨性关节炎临床诊疗指南

骨性关节炎诊疗指南一、定义骨性关节炎又称退行性关节病、软骨骨化性关节炎、增生性骨关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。

它主要是由于力学、生物学因素造成关节软骨、细胞外基质和软骨下骨的正常退变与合成间失去平衡的结果。

这些改变包括：水分增加、蛋白黏多糖成分减少、胶原基质改变。

上述所有改变一起导致了关节软骨破坏。

本病起病缓慢，随年龄增长，55~64岁的人群中，膝关节炎的发病率达40%，其中女性的发病率高于男性。

发病部位多在负重关节、小关节、脊柱关节。

二、诊断1. 病史病程长，多有关节劳损和负重史，多见于老年人。

2.症状体征2.1 疼痛疼痛为骨关节炎最突出的表现，是关节因各种不同的刺激因素（包括机械性干扰）所引发炎症性反应的结果。

早期多为轻至中度间歇性钝痛，病情可呈持续性加重，最后发展至活动受限。

早期疼痛常因某些因素（例如劳累、活动量增加、天气变化等）加重，后期则休息时或夜间疼痛明显。

2.2 关节活动受限早期轻微，仅在晨起和久坐后感觉关节活动不灵活，活动后可恢复。

随着病情的发展，关节活动范围逐渐受到限制，并可出现关节屈曲挛缩、关节畸形。

关节有炎症时，可见关节滑膜肿胀、积液，关节活动时可有交锁感或伴滑膜摩擦音。

¤常见部位及其特征3.手指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。

肿痛和压痛不太明显，亦很少影响关节活动。

特征性改变为：在指关节背面的内外侧出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，位于近端指间关节称为Bouchard结节。

这种结节发展很慢。

只有少数患者最终会出现远端指关节的屈曲或外斜畸形。

当第一腕掌关节受累而有骨质增生时可形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。

4. 膝膝关节痛是本病患者就医时常见的主诉。

其早期症状为上下楼梯时疼痛明显，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现；平地行走时，可出现关节交锁；后期或关节有炎症时，可出现关节肿大，也可出现关节腔积液；严重者可出现膝内外翻畸形。

骨性关节炎临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。

多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。

呈慢性进行性病程。

关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。

严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。

关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。

3 【诊断】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。

严重者出现肿
胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。

关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。

拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。

根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。

4 【治疗】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。

4.1 非手术疗法：
4.1.1 应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。

4.1.2 适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。

4.1.3 物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。

4.2. 手术疗法：
4.2.1 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。

4.2.2 关节己发生畸形者可行截骨术矫治。

4.2.3 疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。

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本指南是由中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组、中国老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）和中华骨科杂志编辑部组织国内骨科领域相关专家共同对指南进行全面更新。

随着我国人口老龄化的不断进展，骨关节的发病率和患病率也呈逐年上升趋势，严重影响中老年人生活质量，给家庭和社会造成了巨大的经济负担。

《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》的更新发布对我国骨关节炎的诊疗具有极大的指导和规范意义。

02指南推荐用药指南推荐了局部外用中成药用于OA的治疗《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》的更新实属不易，本指南的更新聚集骨科领域知名专家，在2018年版基础上，结合最新的循证证据，加入了中国骨科专家的思考，进行了全面的更新。

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《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》对局部外用中成药治疗OA的疗效和安全性进行了讨论和特别推荐，认为局部外用中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时需预防皮肤过敏。

局部外用中成药具有镇痛、抗炎、改善循环等作用，剂型有贴膏或药膏，如消痛贴膏等。

指南推荐了奇正藏药消痛贴膏用于OA患者的治疗，一项荟萃分析研究表明消痛贴膏单独使用可有效缓解膝关节OA患者的疼痛和肿胀程度，改善关节功能；且比非甾体抗炎药物治疗的有效率更高。

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启动会上多位骨科领域专家对本指南更新进行了解读，对指南制定的过程及方法进行介绍，对接下来本指南的推广及临床应用工作进行部署。

骨关节炎诊治指南（全文）OA的规范性治疗是指：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，因人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗（包括物理治疗、患者的疾病知识教育等）、药物治疗（何种类型的药物治疗）以及手术治疗等方法。

非药物性保守治疗非药物性保守治疗是ＯＡ最基础的治疗方式。

其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。

对于初次就诊但症状不重的ＯＡ患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。

治疗方式具体包括：１．患者疾病知识教育通过良好的疾病知识教育，使患者对ＯＡ的发病原因、病理变化以及转归等有正确的认识，树立战胜疾病的自信心，积极与医生配合。

这样不仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数，而且日常活动量增加，明显提高了生活质量。

２．物理治疗在对患者进行正确的疾病知识教育后，配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床治疗效果。

对于膝关节ＯＡ患者而言，股四头肌的力量尤为重要。

以往我们通常认为，ＯＡ患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩，但最近的研究发现，一些具有放射学ＯＡ的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。

因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致ＯＡ发病的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。

有观点认为应该减少活动和走路；还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。

其实，两者都不对。

功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。

最好的锻炼方式是游泳，水的浮力可以减轻体重对关节的压力，从而可在水中进行较剧烈的活动以减少体重，这样既不会因运动过量而增加关节磨损，也不会由于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。

３．减肥减肥可以降低关节的负荷，从而减少关节的进一步磨损。

研究发现，单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。

骨关节炎诊疗指南一、病因和发病机制骨关节炎的病因尚不完全清楚，但通常与多种因素有关。

年龄增长是骨关节炎最主要的危险因素，随着年龄的增加，关节软骨的修复能力下降，容易发生磨损和退变。

肥胖会增加关节的负担，尤其是膝关节，导致软骨更容易受损。

关节损伤，如骨折、脱位、韧带损伤等，若未得到及时和恰当的治疗，也可能引发骨关节炎。

遗传因素在骨关节炎的发病中也起到一定作用，如果家族中有骨关节炎患者，个体患病的风险可能增加。

此外，长期从事重体力劳动、过度运动、关节畸形、内分泌失调等也可能与骨关节炎的发生有关。

骨关节炎的发病机制较为复杂，主要包括软骨损伤、软骨下骨重塑、滑膜炎症、关节周围肌肉无力等。

关节软骨的损伤和退变是骨关节炎的核心病理改变，软骨细胞代谢异常、基质合成和降解失衡，导致软骨变薄、破裂甚至消失。

软骨下骨在骨关节炎的发展过程中也会发生变化，骨密度增加、骨小梁结构紊乱，以适应关节的压力。

滑膜炎症会产生炎症因子，进一步加重关节损伤。

关节周围肌肉无力则会影响关节的稳定性，加重关节的磨损。

二、临床表现骨关节炎的症状通常逐渐出现，早期可能较为轻微，随着病情进展逐渐加重。

常见的症状包括：1、关节疼痛：这是骨关节炎最常见的症状，初期为间歇性隐痛，活动后加重，休息后缓解。

随着病情进展，疼痛可能变为持续性，甚至在休息时也会疼痛。

疼痛多位于关节深部，可放射至周围区域。

2、关节肿胀：由于滑膜炎症、关节积液等原因，关节可能会出现肿胀，尤其是在活动后或长时间站立后。

3、关节僵硬：早晨起床或长时间不活动后，关节会出现僵硬感，活动后可逐渐缓解，但一般不超过 30 分钟。

4、关节活动受限：关节活动范围减小，如膝关节无法完全伸直或弯曲，髋关节外展、内旋受限等。

5、关节畸形：在疾病晚期，关节可能会出现畸形，如膝关节内翻、外翻，手指关节的赫伯登结节和布夏尔结节等。

6、关节摩擦音：在活动关节时，可能会听到摩擦音或感觉到摩擦感，这是由于软骨磨损、骨质增生导致的。

骨关节炎临床诊疗指南【概述】骨关节炎是发生在滑液关节的一种发展缓慢的，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生/骨唇形成为特征的骨关节病。

此外，该病还可伴有不同程度的特有的滑膜炎症反应。

以上病变可仅表现于放射学检查所见，或可同时引起相应的症状。

在临床上和康复工作中所指的骨关节炎，一般都是指既有放射学检查所见的病理变化，又有相应临床症状的骨关节炎、亦即“症状性骨关节炎”。

骨关节炎所出现的病理变化是关节对多种不同损害的作用而起的反应，这些损害可来自外伤、劳损、疾病、关节解剖异常/生物力学异常，等等。

随着损害性质、受患关节部位以及患者年龄不同，其反应也各不相同。

【病理改变】OA的病理改变发生于软骨、骨、关节腔和关节囊上。

大体解剖可见软骨表面凹凸不平，有断裂和溃疡，色泽变成黄色、褐色或不透明，严重者软骨消失。

组化检查可见软骨基质染色不均，乃局灶性软骨基质戮液样软化和局灶性硫酸软骨素减少的缘故。

新生的纤维组织或纤维软骨组织覆盖演疡面，并有微血管侵人。

早期软骨细胞成堆或成串增生，晚期细胞数目减少。

超微结构检查可见软骨基质中工型胶原蛋白增多，以细胞周围更为明显。

胶原纤维网络松弛紊乱。

基质中透明质酸成分减少，聚合体和亚基体积减少，亚基聚合性降低，核心蛋白多处中断。

硫酸软骨素链缩短。

软骨下骨可硬化增厚，颇似象牙，其间血管扩张充血，有新骨形成即骨赘。

增生的骨鳌可位于关节囊和韧带附着处，或突人关节腔，其基底为骨皮质或软骨下骨，可夜盖透明软骨或成纤维软骨。

大骨赘可致关节半脱位。

骨髓腔常被纤维软骨代替，也可形成新骨。

后期有骨质疏松，还可见骨小梁微骨折和骨痴。

关节附近骨质可见囊性变，囊内为薪液或脂样物质，也可为纤维组织。

【临床表现】1.膝关节骨关节炎①发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

②膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

③膝关节活动受限，甚则跛行。

老年人骨关节炎诊疗指南骨关节炎（osteoarthritis）是一种常见的慢性关节疾病。

其主要是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。

多见于中老年人，女性多于男性。

好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，又称骨关节病、退行性关节炎等。

一、病因及分类根据致病因素可将该病分为原发性和继发性两大类。

（1）原发性骨关节炎：是一种缓慢、渐进性的病理过程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的综合因素所致，如软骨营养、代谢异常，长期应力不平衡，生物化学的改变，累积性微小创伤等。

体重超重者下肢关节过于承重劳损易发此病。

（2）继发性骨关节炎：是在局部原有病变的基础上发生的病理变化。

因此，该病可发生于任何年龄。

常见原因有: ①先天性关节结构异常；②后天性关节而不平整；③损伤或机械性磨损；④关节外畸形引起的关节对合不良：⑤关节不稳定；⑥继发于其他关节病；⑦医源性因素。

关节软骨的营养来自于关节腔内的滑液，因此任何不利于滑液循环的因素均可影响关节软骨的功能，促使关节软骨发生变性。

二、病理1.关节软骨关节软骨变性是最早也是最重要的病理变化。

表现为关节软骨软化，失去正常弹性，软骨表面变淡黄且粗糙，软骨深层出现裂隙。

磨损严重时软骨下骨裸露，关节间隙变窄，而磨损较小的外围软骨而出现增生、肥厚，在关节边缘形成隆起的软骨圈，骨化形成骨赘，导致关节面生物应力的不均衡。

2.软骨下骨在承受压应力和磨擦力量大的中央部位，软骨下滑密度增加，呈象牙样硬化，而周边软骨下滑萎缩、骨质疏松或囊性变。

软骨下滑随着生物应力的变化不断再塑形，导致关节变形。

3.滑膜与关节囊剥脱的软骨漂浮于滑液内或黏附于滑膜上，刺激更多的富含黏蛋白的滑液渗出，使滑液变得混浊、黏稠。

同时，关节囊产生纤维变性和增生，进一步阻碍关节活动。

4.肌病变关节周围的肌因疼痛而长期处于保护性痉挛状态，使肌逐渐挛缩，关节活动减少及受限，导致纤维性僵直畸形。

以上病理变化，可互为因果，导致恶性循环。