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临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题15，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
一、组织机构(10 分) (1)医务科、质控科人员设置及工作情况(2)各类专业委员会及其会议记录(1)三级查房制度医务科、质控科(可由医务科兼)，专职 1-3 人，主任必须由临床医学专业或者从事管理岗位 5 年以上的其他卫生技术专业中级(含中级) 以上职称的人员担任(下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽) ;质控常态化(6 分)成立以 CEO 为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整(4 分)认真执行三级查房制度(5 分)(1)现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间(2)随机抽查 1个月质控台账(件执行)现场查阅档案、文件及资料(突击造假判 0 分)随机抽查 2 个科室各 5 份病历；查三级查房等制度是否落实无专职医务科长的扣 3 分，属非医学专业扣 2 分；符合豫备要求的医务科长，但超过 7 月31 日以后入职的，每超过一个月扣 0.25分，不足月的按日拆算(以合同和工资发放时间为准)无专职质控或者也未指定 2-3 名科主任定期质控扣 1 分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25 分，每缺 1 项扣0.05 分有文件成立得 2.5 分，少一个应设的专委会扣 0.5分，专委会会议少召开一次扣 0.25 分存在三级查房架构不全科室扣 1.5 分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2 分；病历中少 3 次以上上级医师查房记录每份扣2 分；病程记录满页未打印每页扣 0.1 分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1 分(2)疑难病例讨论制度(3)会诊制度二、医疗质量(33 分)(4)急危重患者抢救制度(5)术前讨论制度定期组织院、科两级疑难病例讨论 (每季度至少一次)(2 分)认真执行院内多学科、科间会诊制度(2 分)严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全 (2 分)科室人员配备情况检查近 3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
