有限空间安全作业证(样表)

申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求

特殊作业安全管理办法第一章总则第一条为加强公司生产作业过程中所涉及的特殊作业（或称为：危险作业）的安全管理，预防发生生产安全事故，参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2013 年5 月20 日国家安全监管总局令第59 号公布，根据2015 年5 月29 日国家安全监管总局令第80 号修正）等法律法规、标准要求，结合公司实际制定本办法。

第二条本办法所指特殊作业是指：动火作业、受限空间作业、临时用电作业、高处作业四项具有较大危险性的作业。

第三条本办法规定了动火作业、受限空间作业、临时用电作业、高处作业的作业分级、安全作业证办理和审批程序以及现场安全措施落实、检查等具体要求和实施办法。

第四条本办法适用于公司范围内所有区域进行的上述四项特殊作业的安全管理。

第五条相关术语和定义（一）动火作业: 直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。

（二）受限空间：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

（三）受限空间作业: 进入或探入受限空间进行的作业。

（四）临时用电: 在正式运行的电源上所接的非永久性用电。

（五）高处作业：在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

第二章基本要求第六条安全管理部负责在公司内进行本办法的培训和宣传，人力资源部负责组织有关人员参与学习本管理办法，并对学习效果进行评估。

安全管理部负责指导安全作业证的办理，监督特殊作业现场安全措施的落实，及时纠正和制止违章作业行为。

第七条进行各类特殊作业前，申请作业人员应按本管理办法的规定组织有关人员对作业现场及作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，并制定相应的安全措施，办理相应安全作业证（安全作业证格式见附件）。

（3）是否根据有限空间作业的实际状况， 重新辨识有限空间风险、并及时更新（查 看危险源辨识和风险评估档案/记录）。
是□否□
是□否□
是□否□
一、
作业
方案
方案
编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案。
（2）作业方案是否涵盖:作业场所（地点）、 作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、 危险分析、安全技术措施（危险作业管控 措施）、检测设备设施、劳动防护品等要
□其他类别的风险：
检查 项目
检查 内容
检查 序号
重点检查内容
检查结果
主要问题记录
一、基 础管 理
安全 生产 责任 制
1
（1）是否建立有限空间作业全员的安全生 产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责 人、现场（安全）管理人员、作业人员、应 急救援人员、作业方案审批人员、有关部 门等安全生产职责。
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责 人、现场（安全）管理人员、作业人员、应 急救援人员、作业方案审批人员、有关部 门等安全生产职责。
是口否口
是口否口
管理
制度
2
是否建立有限空间作业企业须建立相关 管理制度：审批管理、现场安全管理、安 全培训教育、应急管理、安全操作规程、 外包作业监管、安全管理机构与安全人员 管理制度、危险作业（如：动火作业、密 闭狭窄空间作业等）、安全防护及检测设 备设施管理制度、投入管理外包作业安全 监管等安全监督管理制度。
是口否□
培训 教育
3
（1）有限空间作业的企业主要负责人（或 安全部门负责人）和安全管理人员是否具 备相应的有限空间作业安全知识和管理 能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）有限空间作业现场负责人、监护人员、 作业人员、应急救援人员等进行专项安全

5、应急救援设备设施满足要求。
作业责任人确认以上安全防护措施是否符合要求：是 否
作业负责人
意见
作业责任人（签字）：
年月日
审批责任人是否批准作业：批准 不批准
审批责任人
意见
审批责任人（签字）：
年月日
有限空间作业审批表
编号
作业单位
作业内容
可能存在的 危险有害因
素
作业负责人
作业者
有限空间名称 作业时间
监护者 其他作业人员
1、制定有限空间作业方案并经审核批准。
主要安全 防护措施
2、参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。 3、地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。 4、安全防护设备、个体防护设备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。

石棉布（）块。其它火火器具名称：数量：
10
补充安全措施：
以上安全措施确认人
危险、有害因素识别：
申请用火基层单位意见
生产部门意见
安全环保室意见
公司领导审批意见
现场业务人员：
现场业务人员：
现场业务人员：
签名：年月日
记曰士3签名：项目主管I
部门领导签名：
部门领导签名：
完工验收：年月日时分验收人签名：
临时用电作业许可证
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确认，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道
动火地点
申请单位
申请人
用火人
监火人
监火人工种
动火时间
年月日时分始，至年月日时分止
动火分析
（不够时可以
另附页）
采样点
采样检测时间
分析结果
分析人
序
主要安全措施
采取项打“J”
1
动火设备内构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。
3
动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
高处作业票
编号：第联
工程名称
作业票填写人
施」
[:单位

市政排水管道有限空间作业安全企业作业证书一、背景介绍1.1 市政排水管道有限空间作业安全企业作业证书是指由相关国家部门颁发的具备在市政排水管道有限空间进行安全作业能力的企业证书。

1.2 该证书的颁发对于保障市政排水管道施工作业的安全和质量具有重要意义，对于市政工程的可持续发展也起到了积极的推动作用。

二、证书的意义2.1 证明了企业具备了在市政排水管道有限空间进行施工作业的资质和实力，可以有效保障施工作业的安全和质量。

2.2 对企业来说，获得该证书可以提升企业形象，增加在市场竞争中的优势，有助于企业的长期发展。

2.3 对于监管部门和业主来说，该证书是对企业进行安全施工作业能力的重要保障，是人民群众的安全和利益的保障。

三、证书的申领条件3.1 企业需要具备一定规模和注册资金，有稳定的生产经营场所和必要的设备设施。

3.2 企业需要有一定数量和质量的专业技术人员，能够保障施工作业的安全和质量。

3.3 企业需要有相关证明材料，包括组织机构代码证、营业执照、安全生产许可证等。

3.4 企业需要有在市政排水管道有限空间施工作业的相关经验和成绩，并通过相关考核和评定。

四、证书的申领流程4.1 企业填写申请表格，提交相关证明材料，并缴纳相关费用。

4.2 相关部门进行初审，对企业的资质和条件进行初步评估。

4.3 对于初审合格的企业，进行现场核查和评定，了解企业的实际情况和能力。

4.4 最终对合格的企业颁发市政排水管道有限空间作业安全企业作业证书。

五、证书的管理和维护5.1 企业需要严格遵守相关的法律法规和标准，严格按照证书的要求组织施工作业。

5.2 企业需要及时更新证书的相关信息，以确保证书的有效性和真实性。

5.3 相关部门将对企业的证书进行定期的监督检查和评估，以确保证书的有效性和可信度。

六、结语6.1 市政排水管道有限空间作业安全企业作业证书的颁发是对企业安全生产能力的重要证明，对于市政排水管道施工作业的安全和质量具有重要意义。

有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风Biblioteka 施4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间安全作业证暨有限空间安全作业操作规程《一》有限空间安全作业证注：上表为中材金晶玻纤有限公司有限空间作业证。

一、有限空间作业有限空间是指封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

有限空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动。

二、有限空间分类有限空间分类：（一）密闭设备：如船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、冷藏箱、压力容器、管道、烟道、锅炉等；（二）地下有限空间：如地下管道、地下室、地下仓库、地下工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道等；（三）地上有限空间：如储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、温室、冷库、粮仓、料仓等有限空间危害：有限空间作业场所一般多含有硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、氨、甲烷(沼气)和氰化氢等气体，其中以硫化氢和一氧化碳为主的窒息性气体尤为突出。

常见的有限空间作业有：清理浆池、沉淀池、酿酒池、沤粪池、下水道、蓄粪坑、地窖等;工地桩井、竖井、矿井等;反应塔或釜、槽车、储藏罐、钢瓶等容器，以及管道、烟道、隧道、沟、坑、井、涵洞、船舱、地下仓库、储藏室、谷仓等。

在这些有限空间场所作业，如果通风不良，加之窒息性气体浓度较高，会导致空气中氧含量下降。

当空气中氧含量降到16%以下，人即可产生缺氧症状;氧含量降至10%以下，可出现不同程度意识障碍，甚至死亡;氧含量降至6%以下，可发生猝死。

GBZ/T 205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》规定，经持续机械通风和定时监测，能保证在密闭空间安全作业。

不需要办理准入证的密闭空间，称为无需准入密闭空间。

具有包含可能产生职业病危害因素，包含可能对进入者产生吞没，或因内部结构易引起进入者跌落产生窒息或迷失，或包含其他严重职业病危害因素等特征的密闭空间，称为需要准入密闭空间(简称准入密闭空间)。

中毒危害：有限空间容易积聚高浓度有害物质。

有限空间危险作业记录表物业服务中心:有限空间危险作业记录表（标准版）使用说明一、文件概述有限空间危险作业记录表（标准版）是一份旨在规范有限空间作业过程、确保作业安全的重要管理工具。

它详细记录了作业前的准备、作业中的监测以及作业后的收尾工作，确保作业人员、监护人员及作业负责人能够全面掌握作业情况，及时发现并消除安全隐患。

二、表格结构与内容基本信息填写作业单位：明确执行作业的单位或部门。

设施名称：记录进行作业的具体设施或场所名称。

作业人员：列出参与作业的所有工作人员姓名。

填报人员与监护人员：分别填写负责填写表格的人员和现场监护人员姓名。

进入前检测数据该部分要求在作业人员进入有限空间前，对空间内的氧含量、易燃易爆物质浓度、有毒有害气体（粉尘）浓度等进行全面检测，并记录检测数据及检测时间。

检测项目的完整性和数据的准确性对于保障作业安全至关重要。

安全措施与确认表格列出了多项主要安全措施，包括但不限于作业人员作业安全教育、连续测定的仪器和人员、测定用仪器准确可靠性、呼吸器等抢救器具准备、通风排气情况、氧气浓度及有害气体检测结果、照明设施、个人防护用品及防毒用具、通风设备等。

每项措施均需确认符合要求，并由相关人员签名确认。

特别强调了连续监测和通风设备的重要性，这是防止有限空间内有毒有害气体积累、保障作业人员安全的关键措施。

开工时间与作业负责人意见记录每次作业的开工时间，以及作业负责人对作业安全措施的审核意见和签名。

作业负责人的签名标志着安全措施已得到确认，作业可以正式开始。

工作结束确认作业结束后，由作业负责人进行确认并签名，同时记录结束时间。

这标志着整个作业过程的圆满结束，也确保了作业结束后现场的安全恢复。

三、使用注意事项全面性：在填写记录表时，应确保所有项目均已涵盖，无遗漏。

特别是安全措施的确认，必须逐项检查并签名确认。

准确性：检测数据应准确可靠，避免因数据错误导致的安全风险。

同时，填写时应字迹清晰，易于辨认。

XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。

2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。

2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。

2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。

2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。

2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。

3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。

3.2 必要时可采取强制通风。

当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。

4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。

4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。

4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。

情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。

5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。

5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。

5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。

5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。

有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1.有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。

2.安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。

2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。

2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。

2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于 23.5%。

2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。

3.通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。

3.2 必要时可采取强制通风。

当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。

4.气体含量监测4.1 作业前 30 分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。

4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。

4.3 作业中应定时监测，至少每 2h 监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过 30 分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。

情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。

5.个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。

5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。

5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。

进入有限空间作业许可证进入受限空间安全作业许可证本证是为确保受限空间（设备内）作业的安全而颁发的。

受限空间包括各类设备和封闭场所，如塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、、地下室、阴井、地坑、下水道等。

本证一式两份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

作业范围和安全要求进入受限空间（设备内）作业必须符合以下安全要求：1.设备与外界连接的电源必须有效切断，可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

2.管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

3.进入设备区内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

4.作业前必须采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

5.采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

其他注意事项详见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

变更和审批本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

附2：受限空间安全作业许可证此为进入受限空间安全作业许可证（存根），包括申请部门、作业部门、作业人员、作业内容、作业时间、风险分析和安全措施等信息。

其中风险分析和安全措施包括受限空间（设备）名称、作业负责人、安全监护人、分析项目等。

取样时间和取样部位合格标准也需要在证书上填写。

最后，申请部门负责人和安全部门负责人需要签字确认。

附2续：进入受限空间风险分析和安全措施此为进入受限空间风险分析和安全措施表格，包括序号、分析项目、风险等级、安全措施等信息。

其中分析项目包括受限空间氧含量、有毒气体名称、可燃气体名称、其他。

岗位班长需要签字确认取样时间和取样部位合格标准，分析人需要签字确认分析结果。

有限空间安全作业证
申请单位 有限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 （勾选√） 危害辨识（勾选√） 分析 项目单位 刘XX 作业单位 XX车间 申请人 作业人或 作业负责人 作业证编号 XX车间1#罐 料液 有限空间名称 有限空间内原有介质名称 自2018年10月11日8时30分始至2018年16时30分止 实施安全教育人 施工方 作业人1、作业人2 动火作业（ ）、盲板抽堵作业（ ）、临时用电作业（ ）、 高处作业（ ）、吊装作业（ ）、动土作业（ ）、断路作业（ ） 物体打击（ ）机械伤害（ ）起重伤害（ ）高处坠落（ ）触电（ ）灼烫（ ） 容器爆炸（ ）其他爆炸（ ）中毒和窒息（ ）其他伤害（ ）坍塌（ ）火灾（ ） 分析项目 标准 有毒有害介质名称 CO＜24µmol/mol 可燃气体 氧含量 19.5%＜O2＜23.% 第一次 分析数据 第二次 时间 部位
） ） 分析人
修项目负责人
日 日 日 日
用品。2.《 位监护人，

最后一次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安全措施 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵 盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或 佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”标志牌，设专人监护。 检查有限空间内部具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险因素，明确作业风险，如内 部附件、集渣坑等。 作业监护措施：消防器材（灭火器2部）、救生绳（ 1根 ）、气防设备（报 警仪2部、呼吸器2部 ） 其他安全措施：现场作业人员劳保穿戴规范，对有限空间有毒有害气体进行 置换或放空。（结合季节特点补充相应内容） 编制人：安全管理人员或车间管理人员 项目负责人 检修项目负责人

附件4
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
Hale Waihona Puke 其他补充措施作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

附件进入有限空间安全作业许可证ZL-AH-007A 单位（部门车间）：作业内容作业地点作业时间年月日时分起，至年月日时分止。

作业负责人作业现场监护人安全监管人作业许可证签发人（作业单位负责人）作业危险因素机械伤害、电气伤害、中毒窒息、、、控制措施 1、在进入受限空间前，应隔离相关能源和物料来源，与其相连的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备必须办理停电手续，现场开关打“0”位；2、进入受限空间作业必须有专人监护，不得在无监护人的情况下作业，监护人不得离开现场或做与监护人无关的事情；监护人与作业人员应明确联络方式并保持有效沟通。

进入特别狭小空间作业，作业人员应系好安全可靠的保护绳，监护人可通过系在作业人员身上的保护绳进行沟通联络。

3、凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等受限空间，事前应进行气体检测，确认无危险无危害因素后方可进行作业。

4、进入受限空间作业，应有足够的照明。

照明灯具应符合防爆要求，使用手持电动工具应有漏电保护装置；5、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风，严禁向内充氧气。

进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息；6、在进入受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该空间相关的其他作业；7、作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入受限空间作业。

作业停工期间，应防止人员勿进，在受限空间的入口处设置“危险！严禁入内”警告牌或采取其它封闭措施；8、作业结束后，应清理作业现场，解除相关隔离措施，确认无如何隐患。

9、补充条款（负责人、许可人、监管人、签发人均可填写）：工作班组成员签名：本证一式两份，一份由作业单位持有备查，另一份交安环部存档。

第联共两联。

有限空间安全作业许可证
申请单位： 有限空间名称： 作业内容： 作业时间： 自 年 月 日 时 有限空间内原有介质名称： 分至 年 月 日 时 分 申请人：
作业单位负责人： 监护人： 作业人： 涉及其他的特殊作业： 危害辨识：□物体打击 □中毒和窒息 分析项目 □机械伤害 □爆炸 □触 电 □其他 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 □灼 烫 □火 灾 □高处坠落
Hale Waihona Puke 确认人 确认结果6 7 8 9 10 11
相关设备设施进行处理，要进行摘挂牌确认 有限空间内部需要照明时，必须采取安全电压照明 有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 作业人员清楚受限空间内存在的危险因素，如内部附件等 作业监护措施：空气呼吸器（ （ ）通讯实施（ ） 其他安全措施： ）救生绳（ ） 消防器材
有毒有害介质
分析 分析数据
序号 1 2 3 4 5
安全措施 对进入有限空间危险性进行分析 对作业人员进行安全交底教育 所有与有限空间有联系的阀门、管道关闭盲死 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时 采取强制通风或佩戴空气呼吸器，不能使用通氧气或富氧空 气的方法补充氧
申请单位意见
签字： 生产部意见
年
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签字： 完工安全验收意见：
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签字：
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） ） 分析人
修项目负责人
日 日 日 日
用品。2.《 位监护人，来自申请单位意见 设备科意见 审批单位意见 完 工 验 收
同意
签字： 年 月 日
签字：申请单位负责人 安全科意见 签字： 签字： 签字：
年
月 年 年
日 月 月 日 日 日
（单位负责人审批） （项目负责人）
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备注：1.有限空间外应设置安全警示标志,备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。2.《 特殊作业规范》B2.3安全作业证不应随意涂改。3.本作业证一式三联：第一联检修单位，第二联项目单位监护人， 第三联安全科存档。4.作业前后应清点作业人员和作业工器具。5.最长作业时限不应超过24h。
有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业证编号有限空间所在单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间作业单位现场负责人实施安全教育人监护人项目单位施工方作业人危害辨识勾选分析分析项目有毒有害介质名称可燃气体氧含量时间部位分析人标准分析数据第一次第二次最后一次序号安全措施项目负责人检修项目负责人作业人员监护人员清楚有限空间内存在的危险因素明确作业风险如内部附件集渣坑等
最后一次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安全措施 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵 盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或 佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”标志牌，设专人监护。 检查有限空间内部具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险因素，明确作业风险，如内 部附件、集渣坑等。 作业监护措施：消防器材（灭火器2部）、救生绳（ 1根 ）、气防设备（报 警仪2部、呼吸器2部 ） 其他安全措施：现场作业人员劳保穿戴规范，对有限空间有毒有害气体进行 置换或放空。（结合季节特点补充相应内容） 编制人：安全管理人员或车间管理人员 项目负责人 检修项目负责人