我国农村公共卫生体系建设的历史沿革与现状分析现代医院管理2Oo9年12月第6期总第33期ModcmHospitalM~agementNo.6Dee.2~(SN.33)'3?门不得于预医院的具体管理事务.其次,由于公立医院的性质是非盈利和福利性的,其经费应主要来源于政府投入,医院的一些日常性成本则可通过医疗服务来补偿.那么,谁来代表政府出资并行使所有权呢?建议可以参照设置国有资产经营公司的模式设立相应机构,如公立医疗机构(医院)管理中心,代表国家行使出资者所有权.公立医疗机构(医院)管理中心可视为公立医院唯一的股东,它的设立能够规避长期以来的公有制主体所有者缺位的弊端引.今后,政府如何出资来实现对公立医院的补偿,以维护其公益性,主要可以通过以下两种渠道,一种是由公立医疗机构(医院)管理中心直接投资,增加公立医院的净资产;另一种是由医疗保险机构对公立医院医疗服务收费进行补偿,可视为是间接投资.政府必须加大对公立医院的补偿力度,让医院充分发挥其社会福利性,这样才能避免公立医院过度追求经济利益而增加道德风险.公立医院及其管理者拥有经营管理权,如人事管理权,机构设置权,薪酬分配权等自主权,并承担相应的责任.完善公立医院法人治理结构,首先,公立医院内部应设立医院管理委员会,相当于董事会,是医院的最高决策机构.医院管理委员会应由政府,社会和医院等多方利益关系代表组成,对医院各种重大决策具有自主决定权和监督管理权.医院党委,工会代表应是医院管理委员会的重要组成.医院管理委员会应对公立医疗机构(医院)管理中心负责.其次,以院长为首的医院经营层,对医院具体的日常活动,资产运作,医疗服务拥有管理权.医院经营层要执行医院管理委员会的各项决策并接受其监督-3】.如此,公立医院的资产经营权由政府让渡给决策层,决策层在保留重大决策权和监督功能的前提下,再让渡给医院经营层,从而建立起公立医院管理上的政府,决策层,经营层的逐级监督和约束机制,有效抑制公立医院道德风险的发生.有效的法人治理结构不仅包括涉及所有者,决策层和经营层权力架构设置的内部治理问题,而且包括市场环境,信息披露,政府监管,人事管理等外部治理的完善,只有内外并举,方可化解公立医院的道德风险,实现公立医院的社会目标,保障其公益性.参考文献[1]方鹏骞.等.事业单位法人治理对建立公立医院法人治理结构的借鉴及启示.中国卫生经济,2oo7,11:20—22.[2]刘丽杭.公立医院改革:寻求政府与市场之和谐平衡.江西社会科学,2009,5:17—23.[3]李文敏,等.构建我国公立医院法人内外部治理结构的思考与设想.中国卫生事业管理,2Oo7,9:6O6—6W.[收稿日期:2009～08—24](编辑于慧清)我国农村公共卫生体系建设的历史沿革与现状分析夏新斌①摘要公共卫生投资是所有卫生投资中最有价值的投资,公共卫生体系建设对于整个社会的疾病预防与健康促进具有至关重要的作用.我国在农村公共卫生体系建设方面有过曾经的辉煌,也有过深刻的历史教训.本文通过对我国农村公共卫生体系建设的历史沿革与现状的分析,旨在为我国农村公共卫生体系的建设提供有益的参考.关键词农村公共卫生农村卫生公共卫生体系历史沿革现状分析公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病,延长寿命,促进健康的科学和艺术….通过梳理社会医学发展史我们不难发现,但凡公共卫生体系比较健全的国家,其国民整体的健康水平相对较高.不少理论与实证研究也表明,公共卫生投资是基金项目:本文系湖南省教育厅科研项目(07C50o),湖南省情与决策咨询课题(08o9Bzz35),湖南中医药大学社会医学与卫生事业管理重点学科基金阶段性成果.①湖南中医药大学人文信息管理学院,长沙市410208所有卫生投资中最有价值的投资,公共卫生体系建设对于整个社会的疾病预防与健康促进具有至关重要的作用.我国作为一个农业人口占绝大多数的农业大国,要想提高全民的健康水平,必须加大对公共卫生的投入,尤其要加强农村公共卫生体系的建设.我国在农村公共卫生体系建设方面有过曾经的辉煌,也有过深刻的历史教训,本文通过对我国农村公共卫生体系建设的历史沿革与现状的分析,旨在为我国农村公共卫生体系的建设提供有益的参考.4'现代医院管理2009年12月第6期总第33期ModemHospitalManagementNo. 6Dec.2009(SN.33)1我国农村公共卫生体系建设的历史沿革从1949年至今,我国农村公共卫生体系的建设大体经历了三个大的跌宕起伏的阶段:1.1"预防为主"阶段这一阶段为新中国成立至20世纪70年代末期.1949年9月,中央人民政府卫生部和中国人民解放军军事委员会卫生部召开了全国卫生行政会议,首次提出"预防为主"的工作方针.1950年8月在第一届全国卫生会议上确定了我国卫生工作的三大原则,"面向工农兵,预防为主,团结中西医".在这些方针的指引下,从1950年开始,我国自上而下开展了爱国卫生运动,这一运动持续了大约15年左右,有效地改善了我国的基本环境卫生条件.1965年毛泽东同志作出"把医疗卫生工作的重点放到农村去"的指示.随后,覆盖农村县乡村的三级医疗保健网开始建立,半农半医的"赤脚医生"队伍开始发展壮大,农村合作医疗制度开始推广普及.这一时期我国卫生工作坚持预防为主的方针,通过建立农村三级医疗预防保健网,开展爱国卫生运动,国家,集体,群众共同集资兴办卫生事业等措施,特别是贯彻实行"把医疗卫生工作的重点放到农村去" 的卫生工作指导方针,使得农村居民的健康水平迅速提高.1.2分权化,市场化改革阶段这一阶段从20世纪70年代末期我国开始实行改革开放直至2003年SARS的全面爆发.其中, 1978年至1996年是我国卫生事业解放思想,积极探索的阶段.这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力,增强医疗卫生机构活力,扩大服务供给,缓解供需矛盾.从1997年至2002年是我国卫生事业明确方向,加快发展的阶段.1985年,国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出了发展卫生事业的新思路: 鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权,让利,搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度.1996年l2月,国务院召开全国卫生工作会议,讨论通过了《中共中央,国务院关于卫生改革与发展的决定》,明确指出新时期的卫生工作方针是:以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技与教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务.2002年,中共中央,国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确提出加强农村公共卫生工作,推进农村卫生服务体系建设,建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度. 这一时期尽管明确提出卫生工作"以农村为重点", "加强农村公共卫生工作",但是随着农村集体经济的瓦解,农村合作医疗失去了其赖以存在的经济,组织基础.加上20世纪80年代开始的财政分权改革,特别是1994年分税制改革以后,发展卫生事业主要成了地方政府财政支出的范畴,使得卫生事业的公共支持下降,农村医疗卫生机构运行举步维艰, 农村三级卫生保健网名存实亡.1.3重建阶段2003年战胜非典疫情以后,党中央提出了以人为本的科学发展观,高度重视经济社会的统筹发展, 高度重视卫生工作,开始着手解决重医轻防,重城轻乡,重大轻小的弊病,在公共卫生,重大疾病控制,农村卫生建设和建立新型农村合作医疗制度,大力推进城市社区卫生发展,完善社会医疗保险制度等方面采取了一系列重大措施,取得了显着进展._3]2003年,我国政府制定并实施了公共卫生体系建设三年规划,2006年国家启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》,2009年4月6日国务院正式公布新医改方案最终稿,明确提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系,促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务,大力发展农村医疗卫生服务体系, 进一步健全以县级医院为龙头,乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络,建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系.新医改方案的出台标志着我国农村公共卫生体系的建设进人了一个新的阶段.2我国农村公共卫生体系建设的现状分析尽管党和政府已经开始高度重视我国农村公共卫生体系建设工作,但是由于历史的原因,这一体系目前还远远不能满足广大农村居民的公共卫生需求,离"和谐卫生"的要求更是相去甚远.这主要表现在如下几个方面:2.1农村公共卫生服务体系不健全2003年SARS疫情爆发之后,我国政府加大了对农村公共卫生的投人力度.国家发改委2003至2005年安排57.6亿元用于省市县三级公共卫生应急救治体系建设(主要投人市县两级),国家发展改革委于2004,2005年分别投人10亿元和30亿元用于农村卫生服务体系建设,2006年年初国务院还通过了今后5年农村卫生服务体系建设和发展规划, 预计各级政府需投人217亿元.2003～2005年,财政部安排公共卫生专项资金92亿元,其中85%以上用于支持农村公共卫生体系建设.总的来讲,虽然近几年政府投入力度加大了,但是,由于片面强调硬件投入,忽视体制调整,片面强调应急机制建设,忽视常规职能完善,目前农村公共卫生服务体系仍不能满足广大农民的公共卫生需求_4J.具体表现现代医院管理2009年12月第6期总第33期ModemHospitalManagementNo.6Dec.2oo9(SN.33)?5?在,我国公共卫生体系是由妇幼保健,疾病预防控制,卫生监督等三个相对独立的体系构成,这造成了各类公共卫生机构在职能上相互交叉,政府有限的公共卫生资源分散化,既不利于相互间的协调与配合,也不能实现资源的整合与优化.2.2农村公共卫生投入不足,效率低下经济体制改革与社会变迁对农村卫生事业至少带来了双重的影响:一是筹资成为农村公共卫生问题的核心;二是农村公共卫生服务体系的功能与效率损失].1994年分税制改革以后,财力逐步向上集中,但是事权仍在基层,县乡财政权力和发展社会公共事业的责任不对等,在吃饭财政和赤字财政的情况下,包括农村公共卫生在内的农村公共产品的供给面临资金上的瓶颈.这导致了农村公共卫生机构基础设施条件较差,服务能力较低.2009年1月课题组对四川泸县,苍溪县,重庆梁平县,广西博白县,山东博兴县,江西兴国县,鄱阳县,乐安县,湖北秭归县,陕西蓝田县,河北无极县,河南罗山县,湖南株洲县,宁乡县,石门县,新田县,道县等地的调查显示,66.7%的农村居民患病时首先会选择在私人诊所就医,只有22.2%的人会选择在县医院及乡镇卫生院就医.在对社区卫生服务机构不满意的原因中,有50%是由服务项目少,技术水平低,设备条件差等造成的.2.3公共卫生机构预防保健功能弱化我国卫生费用支出的两个显着特征是"重城市轻农村","重医疗轻公卫".卫生部卫生经济研究所2008年中国卫生总费用研究报告显示,2007年医疗机构费用和公共卫生机构费用分别为8988.31 亿元和803.47亿元,各占卫生总费用(机构法)的74.92%和6.70%.医疗机构费用中,城市医院,县医院,社区服务中心,乡镇卫生院费用分别占73.74%,12.47%,3.22%,9.97%.为了维持自身运转,不少公共卫生机构纷纷开展"有偿服务"项目,使得预防保健功能弱化.以湖南娄底为例,某样本县疾病控制中心,妇幼保健院主要收入来源构成如下表所示:表1某县疾控中心,妇幼保健院收入构成县疾病控制中心项目——金额(万元)比重(%)县妇幼保健院金额(万元)比重(%)可以看出,在县疾病控制中心和妇幼保健所的主要收入来源中,政府预算拨款绝对数虽有所增加, 但占总收人的比重仍然很低.政府对预防保健机构经费拨款不足,势必影响各项公共卫生服务的正常开展,同时导致将主要精力用于开展有偿服务,轻视无偿卫生预防保健服务.3我国农村公共卫生体系建设的经验教训从"发展中国家医疗卫生工作的典范",到卫生筹资与分配公平性评估排序中的188位,卫生总体绩效评估排序中的144位,新中国成立60年来我国农村公共卫生体系建设中的经验教训值得我们进行认真地总结与反思.3.1政府要发挥主导作用公共卫生服务属于公共产品或准公共产品,具有非竞争性,非排他性以及外部性,由此决定了市场不愿提供或提供的数量少于社会合意的水平.当前世界上大部分国家的公共卫生体系建设都是在政府主导下完成的,"中国模式"取得巨大成功的主要原因也在于当时我国政府对农村公共卫生工作的高度重视.因此,在我国农村公共卫生体系建设中首先要发挥政府的主导作用.政府的主导作用不仅体现在要成为农村公共卫生体系筹资的主体,而且要成为这一体系运行与监督的主体.3.2需要建立较为完善的组织,制度基础从历史上看,农村卫生服务体制,合作医疗制度的建立和发展,是与农村经济体制,社会组织的发展变化紧密结合在一起的,这是农村基层卫生组织与合作医疗制度曾经得以成功运作的制度基础J.随着我国农村经济社会体制变迁,农村公共卫生体系的组织,制度基础已经发生变化,"人民公社", "集体经济"已经被家庭个体经济所取代,农村三级卫生保健网已经名存实亡,合作医疗,赤脚医生已经退出历史舞台.在新形势下加强农村公共卫生体系建设面临的一个重要任务是,必须建立较为完善的组织,制度基础,从而使农村公共卫生体系建设具有组织与制度保障.3.3整合农村公共卫生资源,做到医疗预防相结合温家宝总理在全国防治"非典"工作会议上曾经明确提出我国公共卫生体系的建设目标,即争取用3年左右的时问,建立健全我国突发公共卫生事件应急处理体系,疾病预防控制体系和卫生执法监督体系.这对于我国公共卫生体系的建设无疑具有重大的意义.然而问题是,在我国广大农村地区,特别是乡村一级,是否也有单独建立这三个体系的必要性或者可行性.从我国公共卫生服务系统的发展历程来看,无论是新中国成立伊始设立的公共卫生6.现代医院管理2009年12月第6期总第33期ModemHospitalManagcmc玎ttNo. 6Dec.2009(SN.33)局,还是后来的卫生防疫司,卫生防疫站,抑或今天的卫生监督所和疾病预防控制中心,大多只设立到县区一级,在乡村一级,基本上是医防合一的,而这也是我国当初能够创造"以最少投人获得最大健康收益"的"中国模式"的原因之一.此外,从基层公共卫生工作的实际情况来看,单独设立,自成体系的公共卫生各子系统不仅会浪费有限的公共卫生资源,而且不利于彼此之间的协调.加之与医疗机构分离,不利于有效应对突发性公共卫生事件,2003年SARS疫情就说明这一点.当人们出现发烧等传染病征兆时,首先到医院就诊,但此时医院尚无法从流行病学等公共卫生的角度,从单个病人的症状来判断人群中潜在的严重问题,这既不是其直接责任也不是其专长.而专门负责公共卫生的机构却又不在第一时间接触和发现病人,无从监测到人群中发生重大疫情的早期征兆J.因此,从资源整合与优化利用的角度,从更好地改进农村基层公共卫生工作的角度,我们是否能够有效整合农村公共卫生资源,做到医疗预防相结合,这是值得我们进一步深入研究的问题.参考文献[1]桥本正已.公共卫生现代史.张肖敏译.北京:世界医药出版社,2000,111.[2]周婷玉,等.在改革中破解难题——我国30年医改历程回顾.新华网.2008—10—14.[3]卫生部.卫生事业改革发展回顾与展望.http://www.moh./publicfiles/busi—ness/htmlfiles/mohbgt/s9425/200812/38629.hun,2009—7—5.[4]柴社卫.我国农村公共卫生体系改革的历史现状与对策研究.社保财务理论与实践,2007,(2):33—39.[5]宁德斌.农村公共卫生投融资机制存在的问题及对策.中国卫生质量管理,2007(5):63—66.[6]李卫平,等.我国农村卫生保健的历史,现状与问题.管理世界,2003(4):33—43.[收稿日期:2009—10—20](编辑于慧清)从医生的职业特点看医院绩效评价与分配制度设计郑大喜①摘要医院绩效考核应当避免片面追求经济效益,在"以患者为中心,以医疗质量为核心"的前提下,在合理用药,合理检查,科学诊治的基础上,通过对医院不同科室在医疗质量,工作质量,成本消耗,工作量大小,管理情况等各方面因素的综合评定,进行利益再分配,能够充分发挥分配的激励作用,有效地强化医院和科室的管理.关键词医院职业特点绩效考核分配制度医患关系近年来,用经济指标考核医生的绩效,用经济指标衡量学科发展已在众多医务人员头脑里根深蒂固.如何激励医务人员既有工作热情,又不追求数量,是推进医疗机构内部运行机制改革的内容之一.而新医改各项举措能否获得成功,关键在于能否科学调动广大医护人员的积极性.科学统筹,切实提高医护人员薪酬,应当是当前加强基层卫生工作,稳定专业队伍,提升职业精神的核心举措.医院必须将社会效益和病人预后效果作为医生绩效考核的主要方面,弱化经济指标的考核,将工作的重点转移到提高技术和改善服务上来.对科主任和医务人员的考核不应单纯以经济收入增长为主要内容,而应多因素考核,包括医疗质量和医疗安全,工作任务,经济管理,服务,教学及科研等等.①华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉市430030 1医生的职业特点决定了医生自身发展和报酬体系理应被高度重视并得到合理地解决医生职业特点主要有以下几方面:1.1专业化程度高,技术性强医学特别是临床医学,既是一门自然科学,也是一门经验科学.提供医疗服务必须有专业知识和技术,只有受过正规的专门医学教育并获得执业资格的人,才能从事医疗服务.1.2工作强度高,心理压力大由于医疗过程的连续性,医生的工作时间较长,劳动强度大,工作时间不固定,工作压力很大.医生经常面临急难危重病人,长期面对病人的顾虑,精神紧张,焦虑和烦躁等情绪变化,所以医生的精神负担和感情刺激较重.在这种心理压力下,医生对病人会有抵触情绪,在对待病人的言语,方式上就会生硬,冷漠,这是医生对心理压力的转嫁与释放,而对病人是不利的¨J.由于医疗工作的特殊性,医护人。
