麻醉(医学高级)创伤手术麻醉时应激反应及能量代谢章节练习(2014-08-31)

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四、应激的细胞体液反应
应激导致机体内环境失衡，最终可引起细胞内稳态紊乱。细胞在所处内外环境紊乱时的细胞学反应，称为细胞应激（cell sterss）。（一）急性期反应蛋白（acute phase response protein）（二）热休克蛋白（heat shock protein）（三）冷休克蛋白（cold shock response protein）（四）内质网应激（endoplasmic reticulum stress）（五）基因毒应激（genotoxic stress）
二、麻醉方法
创伤或手术部位的传入刺激，是引起围术期应激反应的主要原因。切除神经、神经阻滞或脊髓损伤后这种应激反应明显减弱。
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三、麻醉操作
多数集中在麻醉诱导和气管内插管方面气管或支气管插管时，强调良好的局部黏膜表面麻醉可以减轻应激反应。术前给予阿托品可防止部分迷走神经反射。硫喷妥钠、丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯并无预防和减轻应激反应的作用。麻醉诱导平稳、麻醉深度适当和气管内插管顺利可减轻患者的应激反应。
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三、皮质激素受体与应激反应
一般来说，应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关，刺激越强，反应越强。但当刺激原过度强烈如严重创伤时，由于生物机体的高度复杂性，机体往往不能做出适度的反应，而出现应激低下或应激过度，统称为应激紊乱。机体一旦出现应激紊乱，则可导致严重的继发性损害，甚至危及生命。近年来，大量研究表明，糖皮质激素受体（GR）调控改变参与了严重创伤后应激紊乱的发生。
一、应激反应时机体代谢的变化二、应激反应时机体功能的变化
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5.麻醉应激反应对神经内分泌免疫系统的影响

手术麻醉与应激反应
“应激”是机体受到物理性、机械性、化学性损伤或由于情绪的强烈
变化引起的机体神经、内分泌以及体内平衡状态的改变。

现代的医疗技术可以治疗疾病，但治疗的过程也可以说是对人体的损
伤过程。

比如，手术是治疗疾病的手段，但在手术过程中不可避免的
伴随着物理的、机械的、化学的损伤，会引起免疫系统的反应如炎性
介质释放；病人在接受手术的前、中、后伴随着不同程度的紧张、焦
虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高；甚至围绕手术进行的一些简单的
处置都会产生一些不良的反应，比如留置胃管会产生恶心、呕吐、咽
部不适，留置尿管会产生尿路、膀胱的刺激症状等。

以上这些只是人
体对于手术作出的应激反应的一部分，还有很多更复杂的变化随时可
能发生，考验着病人和医生。

外科把手术前的准备期、手术当天和手术后的恢复期统称为“围手术期”，这个时期对于手术病人来说，是“应激反应”的产生、发展和
逐步平和的过程。

现代医学已经认识到应激的危害，从治疗理念入手，革新传统，尽量降低应激的强度，促进病人早日康复：术前与病人沟
通以取得病人合作；进行适当的营养支持；选择恰当合理的麻醉方法；提高手术技术，减少手术时间，避免过度处置；术后止痛；术后早活动、早进食。

如果围手术期的治疗能够以降低应激的理念为中心，必
然会在一定程度上加快病人的康复、减少并发症、早出院、降低住院
费用。

麻醉学专业知识练习题（2）1.手术刺激导致的糖耐量降低、血糖升高的原因是A. 胰岛素分泌功能障碍B. 胰高血糖素分泌增加C. 对胰岛素的拮抗D. 儿茶酚胺分泌增加E. 血中分解性代谢激素浓度升高导致葡萄糖生成/利用的比率升高参考答案：E本题解释：手术创伤导致的胰腺内分泌功能紊乱主要表现为代谢率增加、负氮平衡和葡萄糖耐量降低。

术中糖代谢反应特点并非是合成代谢激素胰岛素分泌下降，而是其他分解代谢激素如儿茶酚胺、高血糖素、皮质醇、生长激素、甲状腺素等浓度升高。

儿茶酚胺的分泌可抑制胰岛素的释放。

综上，E为最佳选项。

2.老年患者硫喷妥钠静脉诱导易出现过量的原因主要是A. 血浆白蛋白减少B. 体内脂肪量减少C. 细胞外液量减少D. 细胞内液量减少E. 血容量减少参考答案：A本题解释：老年人血浆蛋白降低，静脉麻醉药和麻醉性镇痛药非结合分子增加 1 倍以上，使血浆内游离型药物浓度增加。

3.创伤、手术和麻醉时的应激原是A. 物理性因素(如寒冷等)B. 精神性因素(如恐惧等)C. 生物性因素(如感染等)D. 化学性因素(如缺氧等)E. 以上都是参考答案：E本题解释：目前来讲围手术期应激至少应包括三方面内容：一是手术的心理应激，二是麻醉应激，主要是指手术中麻醉用药对机体的影响；三是手术创伤应激，主要是指手术自身的创伤引起的机体反应。

4.吗啡较少作为咽喉手术术前用药的原因是A. 成瘾性B. 咽喉部痛觉不敏感C. 呼吸中枢抑制D. 抑制咽喉反射E. 诱发支气管痉挛参考答案：D本题解释：吗啡较少作为咽喉手术术前用药的原因是抑制咽喉保护性反射。

5.局麻药中毒的早期表现为肌肉颤动，最常见部位是A. 颜面B. 颈部C. 胸部D. 腹部E. 四肢参考答案：A本题解释：局麻药中毒最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。

6.恩氟烷不宜用于A. 支气管哮喘B. 颅内压明显增高C. 嗜铬细胞瘤D. 内眼手术E. 烧伤手术参考答案：B本题解释：所有吸入麻醉药都会使领内压升高，特别是在快速提高麻醉药浓度时更为明显。

第9章麻醉与应激反应第1节应激反应的定义应激或应激反应（stress response）是指机体受到伤害性刺激，比如创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、剧烈运动、急性感染和手术麻醉等，导致以交感神经兴奋，和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。

近年特别重视免疫反应在应激反应中的作用。

各种应激造成免疫功能方面改变的机理是很复杂的。

应激时许多神经内分泌功能变化，可以通过多种途径和水平改变机体的免疫力，特别是近年发现的血清免疫抑制因子以及腺垂体的抑制素（Supppressin），更有利于说明应激时神经免疫内分泌相互作用的变化规律，及它们的病理生理意义。

例如，应激状态的免疫抑制可以保护机体免受更严重的损伤，却降低了机体的抵抗力和免疫力，容易诱发感染或肿瘤。

过去认识应激反应没有把免疫的内容包括进去，现知短时间的应激表现为免疫抑制，而较长时间的应激则会引起免疫增强。

应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。

应激反应的时间短，对机体不会产生有害的影响。

如果刺激强烈且持续时间长，对机体则会造成一定程度的损害，此时转化为病理现象。

例如创伤后的炎症反应。

手术和麻醉同时都是对机体的刺激，会引起应激反应，比较而言手术的刺激要比麻醉强烈而持久。

因此麻醉，手术中和手术后所引起的应激反应多由于手术的刺激、失血、疼痛和缺氧等原因，这是主要的。

一般认识手术和麻醉中的应激反应，多着重于手术的刺激，对麻醉的影响而言，过去仅研究气管插管所引起的应激反应或者是各种药物和方法对应激反应的影响。

创伤除了引起应激反应之外，也同时会引起炎症反应和免疫反应，所以应激反应包含了机体因创伤所致的炎症反应和免疫反应的内容，是当前研究的热点。

随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究，扩大了应激反应的研究内容，也改变了对应激反应的认识。

第2节应激时神经-内分泌-免疫系统的变化人体内各系统的功能大致归属于两大类：一类主管营养、代谢和生殖等基本的生理功能，包括血液循环系统、呼吸系统、消化系统及泌尿生殖系统等；另一类主要是调节上述各系统的活动，包括在体内广泛分布的神经、内分泌及免疫三大系统。