急性冠脉综合征的诊断

急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（ACS）是一种临床病理学综合征，是指在有心脏病史的患者，或者在有一定危险因素的患者，可能发生的急性心脏病发作的总称。

它的发病率非常高，大约占涉及心脏疾病的病例的 10％到20％。

因此，急性冠脉综合征的诊断标准和鉴别诊断非常重要。

一、诊断标准1.临床表现急性冠脉综合征最常见的临床表现包括胸痛、全身活动不能、低血压和多发性骨骼肌肌痉挛。

其中，胸痛是急性冠脉综合征最常见的症状，约占90％以上。

胸痛部位可以在左乳头、左腋下或放射至右肩、右上臂、右腋下和右肩胛等地方，经常压抑性胸痛，可出现一过性胸痛或者持续性胸痛，严重者可出现胸痛加重或者伴有搏动不畅等症状，时间可持续几分钟或数小时，严重者出现休克状态。

2.实验室检查血常规检查主要表现为白细胞计数高，血小板计数高，C反应蛋白升高，肌酐升高，尿酸水平升高等。

ECG检查主要表现为ST段抬升、T波不稳定、室性早搏、室性期前收缩等。

血压检查也能发现患者的血压明显偏低。

3.影像学检查心脏彩超检查可以发现缺血性心肌病变的表现，如左心室肥大、右心室萎缩，还可以发现心脏的形态学改变和心内膜炎的表现。

此外，还可以进行心脏核磁共振检查，显示病变心肌的质地变化和形态学改变。

二、鉴别诊断鉴别诊断需要和急性冠脉综合征类似的病症进行区分，包括心肌梗死、冠脉血栓形成、心力衰竭、胸痛性心律失常、高血压和其他非冠脉相关的疾病。

1.心肌梗死急性心肌梗死的主要症状是剧烈胸痛，一般都是持续的绞痛，但也可以出现放射性绞痛。

还可以出现休克状态、恶心呕吐、腹痛、胸痛加重、休息不舒服等症状。

ECG检查可以发现ST段抬高或下降、Q 波异常、左室肥大等情况。

血清学检查可以发现CK-MB、LDH、BNP等指标增高。

2.冠脉血栓形成冠脉血栓形成的主要症状是缓慢发展的胸痛，诱发因素往往是精神压力、剧烈运动、急性病发或其他疾病发作。

ECG检查可以发现ST 段抬高、室性早搏、左室肥大、T波改变等。

急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。

急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。

ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。

长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。

因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。

抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。

急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。

两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。

虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。

急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。

因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。

造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。

未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。

与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。

AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。

1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。

（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。

（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。

（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。

（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。

（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。

（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。

（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。

（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。

（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。

（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。

（ⅠA）。

使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。

急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。

临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。

急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。

一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。

引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。

对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。

典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。

不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。

要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。

缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。

通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。

所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。

仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。

ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。

急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。

在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。

由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。

急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。

1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。

②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。

③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。

④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。

⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。

⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。

⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。

⑧心脏TnT(TnI)升高。

⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。

1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。

②症状发作时心电图正常或者没有变化。

③肌钙蛋白不增高。

1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。

②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。

③除外急性心肌梗死。

2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。

急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。