排污许可证污染物排放申请表
填表人：经办人：领导审批： 201 年月日注：1、“填表人”为申请单位负责填表人员，“经办人”及“领导审批”为市审批局人员。排污单位应根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。
2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口
三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件 5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料
（三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 5、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 6、污染防治设施竣工验收合格材料 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 10、有相应资质的环境监测机构出具的近一年环境监测报告 11、环境保护主管部门核定的年度排污申报登记材料 12、年度主要污染物排放控制情况（见附表3年度主要污染物排放控制情况表）
国家排污许可核发平台-企业端 ——企业排污许可业务办理流程 1．企业登录“国家排污许可核发平台—公众端”平台，在申报指南栏目可下载排污许可证申领信息公开情况说明表和企业守法承诺书模板文件，其中排污许可证申领信息公开情况说明表和企业守法承诺书需线下填写完成后扫描上传系统。 2．点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可核发平台—企业端”业务办理平台页面。 3．注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4．首次在本平台申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5．许可证在线申请业务包括4项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、排污许可证延续申请和排污许可证补办申请，四项业务的办理流程基本相同。 下面以排污许可证申请办理流程为例说明。 排污许可证申请办理流程： 第一步：企业点击“许可证申请”进入许可证申请页面
第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面 第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，击“暂存”按钮，保存当前填报信息，再点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容。 ?申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放信息-排放口；大气污染物排放信息-有组织排放信息；大气污染物排放信息-无组织排放信息；大气污染物排放信息-企业大气排放总许可量；水污染物排放信息-排放口；水污染物排放信息-申请排放信息；环境管理要求-自行监测要求；环境管理要求-环境管理台账记录要求；地方环保部门依法增加的内容；相关附件。 ?请按照页面顺序进行填报。在填写主要产品及产能，主要燃料及原辅材料，排污节点、污染物及污染治理设施相关表单内容时，系统会默认当前填报内容为企业注册时填报的行业类别下的内容（填写时可选择的下拉菜单为注册时填写行业的下拉菜单），若当前申请单位涉及多个行业，请先选择企业所在行业，再依次进行填报。 ?主要产品及产能信息表中，生产设施和产品都与主要工艺
附2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 —21 —
办理排污许可证所需提交的资料清单 一、新办证、换发正式证、延续提供以下材料： （一）排污许可证申请表一式两份纸质（见附件1，国、省控企业一式四份），并交电子版。 （二）工商营业执照。 （三）组织机构代码证书。 （四）法人代表委托函。 （五）近期环境监测报告（自申报日期近半年以内监测报告）。 （六）建设项目竣工环境保护验收申请报告及批复。即：环评审批文件及建设项目环境保护设施竣工验收批复（环评报告书或表、环评审批文件、验收批复）；其它环境保护审批合法有效文件（一控双达标文件等）。 （七）证明材料。 1．环境保护管理制度、污染防治设施运行管理制度和技术人员配备情况（设施委托运行的，需提交运行单位环境污染治理设施运营资质证书）。 2．环境事件应急预案制定和应急设施、设备的配备、维护情况。 3．排放污染物达标和主要污染物总量控制情况（写明污染物排放浓度，是否合符国家排放标准；污染物总量情况，年排放污染物多少吨，可参考环评中总量控制情况。实行总量控制的排污单位需写清总量削减情况）。 4．排污口规范化建设情况（需分别写明水和气各有几个排污口，是否编号且设置标识。水排放口需说明排放口位置，形状，是否可视化，排污口是否具备采样和流量测定条件，按照《污染源监测技术规范》设置采样点，是否安装在线监测设备和流量计等。气排放口需说明排气筒数量、高度，是否设置便于人工采样、监测
的采样口，采样口的设置应符合《污染源监测技术规范》要求等，最好附排污口照片）。 5．按照国家的标准、规范安装自动监控仪器设备情况，包括污染物自动在线监测装置验收及与环保部门联网证明等。（若无，则不必提供） 6．近两年排污费申报及缴纳情况（需复印近两年排污申报表及排污费缴纳发票）。 7．进两年遵守环保法规和受处罚的情况（需由监察大队出具环保守法证明）。 8.生产过程中产生危废的企业需提供危废处置相关资料（包括接收单位的处置合同、资质证明及危废转移联单等）。 （八）申请材料真实性承诺书及其他相关证明材料。 （九）、换证需将原排污许可证正、副本原件交还。 二、办理法人及法人代表变更提供如下材料： 1、提供企业变更申请； 2、新工商营业执照（正、副本）、组织机构代码证； 3、原排污许可证正、副本原件。 三、正式证年审 1、排污许可证申请表一式两份； 2、一年内监测报告一份； 3、产生危废的企业提供上年危废处置相关资料（包括接收单位的处置合同、危险废物经营许可证副本及上年危废转移联单等） 4、排污费核定通知书及缴费收据；
附 2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表 1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投 —20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表 2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 —21 —
国家排污许可申请子系统 ——排污许可业务申报流程 1、排污单位登录“国家排污许可信息公开系统”，在申报指南栏目可下载《排 污许可证申领信息公开情况说明表》和《企业守法承诺书》模板文件，线下填写完成后扫描上传系统。 图1国家排污许可信息公开系统界面 2、点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可申请子系统”业务办理 平台页面。 图2国家排污许可信息公开系统界面
图3国家排污许可申请子系统 3、注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/ 分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4、首次在本系统申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5、许可证在线申请业务包括5项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、 排污许可证延续申请、排污许可证补办申请和信息公开。前四项业务的申报流程相同，信息公开用于排污单位发布申请前信息公开内容。 下面以排污许可证申请办理流程为例进行说明。
排污许可证申请办理流程： 第一步：排污单位点击“许可证申请”进入许可证申请页面 第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面 第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容，也可以点击“暂存”按钮，保存当前填报信息。 申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放信
排污许可证办理流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全 有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口 三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件
5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小 （2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料 （三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表）
排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司 注册地址：灵石县翠峰镇河洲村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村 组织机构代码： 统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N 法定代表人：胡忠林 技术负责人：肖魁 固定电话：0354-******* 移动电话：133******** 申请日期：2018年07月23日
一、排污单位基本情况 表1 排污单位基本信息表 是否需整改否许可证管理类别简化管理 单位名称灵石县鑫鑫混凝土搅 拌有限公司 注册地址灵石县翠峰镇河洲村 生产经营场所地址灵石县翠峰镇河洲村邮政编码（1）031300 行业类别C3022 是否投产（2）是 投产日期（3）2016-03-01 生产经营场所中心经度（4）111.0°45.0′18.0 ″ 生产经营场所中心纬 度（5） 36.0°52.0′57.0″ 组织机构代码统一社会信用代码91140729MA0HKTTM5N 技术负责人胡忠林联系电话0354-******* 所在地是否属于大气重点控制区（6）否 所在地是否属于总磷 总氮控制区（7） 否 是否位于工业园区否所属工业园区名称 是否有环评审批意见（8）是 环境影响评价审批意 见文号（备案编号） 灵环管函[2012]209号 是否有地方政府对 违规项目的认定或 备案文件（9） 否认定或备案文件文号是否有主要污染物 总量分配计划文件（10）是 总量分配计划文件文 号 灵环总控函[2012]43 号 烟尘总量控制指标 （t/a） 0.16 / 氮氧化物总量控制 指标（t/a） 0.44 / 粉尘总量控制指标 （t/a） 4.69 / 二氧化硫总量控制 指标（t/a） 0.64 / 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 1 / 19
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 2 / 19
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 3 / 19
排污单位申请或延续排污许可证需报送以下材料 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效）原件 2 排放污染物许可证申请表（两份）原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件复印件 5 建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件 6 环评报告书（表）审批稿原件 7 污染物排放监测报告（近一年内数据，由有相应 资质的环境监测部门出具） 原件 8 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件 9 企业工商营业执照（主本、副本）复印件 10 法人代表、经办人身份证复印件 11 扩权县环保局给市环保局的备案文件（仅属于扩 权县企业提供） 原件 12 竣工验收中要求整改事项的落实情况及相关证 明材料 原件 备注：（一）排污单位需预先登录https://www.doczj.com/doc/126307604.html,:8888注册用户，按“办事指南” 中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10、11项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局 出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章） 年月日排污单位申请临时排污许可证需报送以下材料 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明 1 企业申请核发文件（一个月内有效）原件 2 排放污染物许可证申请表（两份）原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件复印件 5 建设项目试生产批复文件复印件 6 环评报告书（表）审批版原件 7 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件 8 企业工商营业执照（主本、副本）复印件 9 法人身份证、经办人身份证复印件 10 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件 备注：（一）（一）排污单位需预先登录https://www.doczj.com/doc/126307604.html,:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6项需同时提供电子版，第1、3、4、5、7、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word 文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
附件2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： —3—
企业盖章： 申请日期：年月日—4—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —5—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。 （7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。 （8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。 （9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。 （10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。 （11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。 （13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。 （14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 —6—
排污许可证申请表（试行） （试行） （首次申请延续□变更□） 单位名称：山西通洲工程质量检测有限公司 注册地址：沁源县郭道镇棉上村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：沁源县郭道镇棉上村 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人：王艳武 技术负责人：郭海寿 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表排污单位基本信息表 单位名称山西通洲工程质量检 测有限公司 注册地址沁源县郭道镇棉上村 生产经营场所地址沁源县郭道镇棉上村邮政编码（） 行业类别砼结构构件制造是否投产（）□是 否投产日期（） 生产经营场所中心经度（）°′″ 生产经营场所中心纬 度（） °′″ 组织机构代码统一社会信用代码技术负责人郭海寿联系电话 所在地是否属于重点控制区域（） 是□否 是否有环评批复文件（） 是 □否 环境影响评价批复文 号（备案编号） 沁环函字〔〕号 是否有竣工环保验收批复文件（）□是 □否 “三同时”验收批复文 件文号 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（）□是 □否 认定或备案文件文号 是否有主要污染物总量分配计划文件（） 是 □否 总量分配计划文件文 号 沁环发〔〕号 二氧化硫总量指标（）氮氧化物总量指标（） 化学需氧量总量指 标（） 氨氮总量指标（） 其他污染物总量 指标（如有） 粉尘总量指标（） 注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。 （）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （）须列出环评批复文件文号或备案编号。 （）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[]号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。
广东省排污许可证申请表 □申领□换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称(公章) 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度□□□°□□′□□″ 中心位置纬度□□°□□′□□″ 单位地址市区镇（街道）号联系电话邮政编码 法定代表人环保负责人及联系电话 *行业类别 排污种类1、废水□； 2、废气□； 项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量（万吨/年）*能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 —1 —
废水治理设施处理能力 (吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 变更内容及原因（变更类别填写） 其他 —2 —
二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境□2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□ 受纳水体 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动 监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：氨氮： 总镍：总铬：其他： 废水排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —3 —
三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）二氧化硫：氮氧化物： VOCs：颗粒物（烟粉尘）：其他： 废气排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —4 —
国家排污许可证申请表（试行） (示范文本) （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —1—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —2—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 —3—
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须—4—
列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 —5—
附录B （资料性附录） 排污许可证管理程序 B.1基本要求 B.1.1排污单位应当依法持有排污许可证，并按照排污许可证的规定排放污染物。 【《排污许可管理办法（试行）》第五十七条规定：排污单位存在以下无排污许可证排放污染物情形的，由县级以上环境保护主管部门依据《中华人民共和国大气污染防治法》《中华人民共和国水污染防治法》的规定，责令改正或者责令限制生产、停产整治，并处十万元以上一百万元以下的罚款；情节严重的，报经有批准权的人民政府批准，责令停业、关闭： ——依法应当申请排污许可证但未申请，或者申请后未取得排污许可证排放污染物的； ——排污许可证有效期限届满后未申请延续排污许可证，或者延续申请未经核发环保部门许可仍排放污染物的； ——被依法撤销排污许可证后仍排放污染物的； ——法律法规规定的其他情形】。 B.1.2排污单位应当按照排污许可证规定，安装或者使用符合国家有关环境监测、计量认证规定的监测设备，按照规定维护监测设施，开展自行监测，保存原始监测记录。 【《排污许可管理办法（试行）》第五十六条规定：违反本办法第三十四条，有下列行为之一的，由县级以上环境保护主管部门依据《中华人民共和国大气污染防治法》《中华人民共和国水污染防治法》的规定，责令改正，处二万元以上二十万元以下的罚款；拒不改正的，依法责令停产整治：——未按照规定对所排放的工业废气和有毒有害大气污染物、水污染物进行监测，或者未保存原始监测记录的； ——未按照规定安装大气污染物、水污染物自动监测设备，或者未按照规定与环境保护主管部门的监控设备联网，或者未保证监测设备正常运行的】。 B.1.3排污单位排放的污染物不得超过相关标准，且符合总量控制要求。 【《排污许可管理办法（试行）》第五十八条规定：超过排放标准或者超过重点大气污染物、重点水污染物排放总量控制指标排放水污染物、大气污染物的排污单位，由县级以上环境保护主管部门依据《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国大气污染防治法》《中华人民共和国水污染防治法》的规定，责令改正或者责令限制生产、停产整治，并处十万元以上一百万元以下的罚款；情节严重的，报经有批准权的人民政府批准，责令停业、关闭】。 B.2工作程序 B.2.1申报程序： a）实行重点管理的排污单位在提交排污许可申请材料前，应当将承诺书、基本信息以及拟申请的许可事项向社会公开。公开途径应当选择包括全国排污许可证管理信息平台等便于公众知晓的方式，公开时间不得少于五个工作日。 b)排污单位应当在全国排污许可证管理信息平台上填报并提交排污许可证申请，同时向核发生态环境
污染物排放许可证申请书 ______________________________ （排污许可证审批单位）： 我（单位）______________________________________________________ 根据《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《河北省排污许可证管理办法》等相关法律法规规章的规定，我（单位，个人）予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 附件：1、_______________________________________________________ 2、______________________________________________________ 3、______________________________________________________ 4、______________________________________________________ 5、______________________________________________________ 6、______________________________________________________ 7、______________________________________________________ 8、______________________________________________________ 9、______________________________________________________ 10、_____________________________________________________ 11、_____________________________________________________ 12、____________________________________________________
承诺书（样本） 附件2 承诺书（样本） XX环境保护厅（局）： 我单位已了解《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。 我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。 特此承诺。 （声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。） 单位名称：（盖章）
法定代表人：（签字）年月日
附件3 排污许可证（样本） 正本 批准部门： 证书编号： 单位名称： 注册地址： 法定代表人： 生产经营场所地址： 行业类别： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 有效期限：自年月日起至年月日止 发证机关（公章）： 发证日期：年月日
证书编号： 排污许可证（样本） 副本 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码证： 统一社会信用代码： 法定代表人： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 有效期限：自年月日起至年月日止 发证机关（公章）： 发证日期：年月日
持证须知 一、本证根据《排污许可证管理暂行办法》制定和发放。 二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。 三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。 四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。 五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。 六、其他未说明的事项，可查阅《排污许可证管理暂行办法》。
办理《排污许可证》指南 一、申请办理 申请办理单位按照分类要求提交相关材料： （一）试生产、试营业期间《临时排放污染物许可证》申办。 1、《排污许可证申请书》； 2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份; 3、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 （二）未达标排放者《临时排放污染物许可证》申办 1. 《排污许可证申请书》； 2. 经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3. 本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 6、污染治理方案。 （三）《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》；
2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3、经验收签发的《建设项目竣工环境保护验收登记卡》复印件一份； 4、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 5、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告； 6、持有污染物排放总量控制指标。 （四）《临时排放污染物许可证》转《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告，污染治理达标验收材料； 4、原申领的《临时排放污染物许可证》。 （五）《临时排放污染物许可证》或《排放污染物许可证》有效期满换证 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测
排污许可证办理流程图 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收 报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。2、排污许可证申请表一式3份。3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。4、有效的排污申报登记表1式3份。5、污染物排放总量指标6、当地环境监察部门出具的排许许可证监察报告
排污许可证办理程序 一、法律依据 排放污染物许可证审批管理的法律依据为《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》。 二、受理范围 全县所有排放废水、废气的合法单位。 三、需提供的材 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。 2、排污许可证申请表一式3份。 3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。 4、有效的排污申报登记表1式3份。 5、污染物排放总量指标 四、企业提出申请 企业将所需申请材料报送县环保局污控科 五、环保部门审核、发证 属市局发证的企业县环保局签署初审意见，核定污染物排放量，并将初审意见及排污单位的《排污许可证申请表》一式3份报送市环保局；属县环保局发证的，县环保局污控科直接审核监测数据、申报数据，必要时现场核查，签署审核意见，办理时限期15个工作日。 六、审批原则 对于长期认真遵守环保法律法规，治理设施完善，各项污染物排放能够稳定达标，近年来没有发生重大污染事故和群众举报的企业，年审时换领正式排污许可证。 对排污单位的污水、废气不能稳定达到国家或地方规定标准（或总量指标）的，提出治理要求，治理期间发给临时排污许可证。
排污许可证申请材料清单 注：上述材料均应加盖企业公章
承诺书 宿迁市环境保护局： 我单位已了解《排污许可管理办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权利和义务。我单位不存在依法明令淘汰或者立即淘汰的落后生产工艺装备、落后产品，对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台账记录并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并报告环境保护主管部门。我单位将配合环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。 特此承诺。 法定代表人（主要负责人）：（签字） 单位名称：（盖章）
年月日
排污许可证申领信息公开情况说明表 单位名称（加盖公章）： 法定代表人（签字）：
日期： 宿迁市环保领域信用承诺书 根据《环境保护法》、《水污染防治法》、《大气污染防治法》、《固废污染防治法》、《放射性污染防治法》、《环境噪声污染防治法》、《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》（苏政办发〔2013〕99号）、《宿迁市企业失信惩戒和守信激励实施办法（试行）》（宿政办发〔2014〕168号）等有关规定，在申请或办理环评审批（环保三同时验收、排污许可证、危废经营许可证、危废转移审批、辐射安全许可证、拆除或者闲置污染防治设施）的材料申请中，本人以企业法定代表人身份郑重承诺： 一、严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务。 二、本公司没有下列违法违规和严重失信行为： 1、擅自停运污染防治设施； 2、私设暗管偷排废水或严重超标排放； 3、拒不执行环保行政处罚决定的； 4、被环保部门下达限产、停产决定尚在整改期的。 三、本企业提供的材料所涉及的全部信息内容合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份。 四、本企业在省、市、县（区）公共信用信息系统中没有较重或严重失信记录。 五、若违反本承诺，经查实，愿意接受行业主管部门和信用管理部门的监督管理，并按照环境保护相关法律法规规定的处罚：