围手术期血糖管理PPT课件

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2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿 病患者相比，这类患者围术期风险更高。
推荐筛查 HbA1C
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重 指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心 血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、 神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者。
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（三）手术时机
1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合 症）的患者推迟择期手术。
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2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。 血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在 风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳 手术时机。 糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。
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大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动） 增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等 并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
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合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
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围术期血糖管理的基本原则
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HbA1C≥6.5% 诊断糖尿病； HbA1C＜6.5% 合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
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3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
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地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水 平。
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使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫 抑制剂也可以引起血糖水平增高。
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恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者 低血糖风险增加。
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B
合理的血糖控制目标
大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感 染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖 风险，对降低总死亡率并无益处。
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C
围术期血糖管理的要点
在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。 因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期 血糖波动比稳定的高血糖危害更大。 严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的 关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型 等进行全面评估，制定个体化的管理方案。
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术前评估与术前准备
二、
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（一）术前评估
1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目 前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并 发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白（HbA1C）反映术前三个月的平均血糖水平，是血 糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖 谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当 注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
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2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加 控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。
手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长 效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。
使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基 础用量。
避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
L/O/G/O
围手术期 血糖管理
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血糖异常增高是围术期的常见问题
手术创伤应激诱发 机体分泌儿茶酚胺、 皮质醇和炎性介质 等胰岛素拮抗因子， 促使血糖增高。
合并糖尿病、代谢 综合征等胰岛素抵 抗或胰岛素分泌障 碍疾病的患者更容 易发生围术期高血 糖。
围术期经常使用的激 素、含糖营养液等进 一步增加了高血糖的 风险。值得注意的是， 长时间禁食和不恰当 的降糖治疗也有引起 患者低血糖和血糖剧 烈波动的可能。
一、
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A
识别围术期血糖异常的高危人群
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应 激性高血糖两类。
一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合 并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围 术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于 应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血 症等并发症，可能为危重患者。
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6 、评估手术大小： 小型手术，即手术时间≤1h、采用局部麻醉且无需术前禁食的手术， 此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较低； 大、中型手术，即手术时间>1h、采用椎管内麻醉或全身麻醉或需要 术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较高。
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（二）术前准备
1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时； 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时； 停药期间使用常规胰岛素控制血糖。 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
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术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现 低血糖。
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4 、筛查任意时点的血浆葡萄糖(随机血糖)： 若手术患者随机血糖>7.8mmol/L，即可诊断住院高血糖，出现围 手术期血糖异常的风险增高； 若手术患者随机血糖≥14mmol/L，建议考虑推迟非急诊手术，并进 一步筛查尿酮。
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5 、评估手术患者情况： 对既往已有明确糖尿病病史的手术患者，年龄>65岁、病程>5年、 既往频繁低血糖发作史、合并心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神 经病变等均是发生围手术期血糖异常的重要危险因素； 对于既往无糖尿病病史的手术患者，高龄(年龄>80岁)、有严重的 围手术期焦虑紧张，以及合并恶性肿瘤、单或多器官功能不全、严重 感染等危重情况的患者出现围手术期血糖异常的风险升高。
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3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平， 需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖： 1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术， 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗， 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。理。
术前空腹血糖≤10mmol/L 随机或餐后2小时≤12mmol/L为宜
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围术期血糖监测和控制目标