恶心与呕吐诊断和鉴别诊断

恶心与呕吐鉴别诊断恶心与呕吐鉴别诊断文章来源：放心医苑网2008-11-1213:55:29一、反射性呕吐（一）消化系统疾病l、咽刺激是由于咽部受刺激，刺激了舌咽神经而诱发的反射性呕吐，见于刷牙医生对患者进行咽检查时。

2、胃十二指肠疾病（1）胃部膜刺激或炎症：胃部膜受到刺激或急性胃（肠）炎或慢性胃炎急性发作时，均可引起恶心呕吐。

病因见于：①细菌性如细菌性食物中毒；②化学性，如某些化学物品及药物的刺激，见于烈酒阿司匹林、磺胺类、氯化按氨茶碱、四环素族抗生素等；③物理性，如胃过度充盈时对胃部膜的直接刺激见于急性胃扩张。

（2）各种原因的幽门梗阻：病因为消化性溃疡胃癌、胃税膜脱垂症、胃肉芽肿（多由血吸虫病引起）以及罕见的胃肿瘤等梗阻原因：①幽门括约肌痉挛，其所致呕吐通常在进食后几小时内发生，注射阿托品后缓解可见于消化性溃疡活动期与慢性胃炎急性发作时。

②幽门管癫痕性狭窄，其所致呕吐常并发胃扩张与胃储留常在食后6-12h左右发生，呕吐量大，多呈喷射状甚含有隔宿的食物。

大多由于溃疡极痕狭窄引起，发病多在中年呕吐物中胃酸多增高；少数由胃癌引起，发病多在中年以上，呕吐物中常缺胃酸或低酸；③幽门管被肿瘤脱垂的胃猪膜或肉芽肿所梗阻。

如罕见的胃肿瘤（肉瘤、淋巴肉瘤霍奇金病等X胃肉芽肿等引起者更为少见。

胃部膜脱垂症时，脱垂的税膜可阻塞幽门管并可继发脱垂胃部膜的发炎、糜烂与溃疡形成，引起间歇性上腹痛恶心J吐，甚至上消化道出血。

（3）肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小致夹在其中的十二指肠受压而造成排空困难，即可产生逐渐发生的上腹胀痛、恶心呕吐于食后数小时后发作，采取俯卧位时可使症状缓解。

X线钡餐透视检查可见二指肠近段扩张钡剂洲，胃与十二指肠排空延缓。

本病以瘦长体型的女性为多年龄在20－40岁。

（4）输出袢综合征：由于部分胃切除术后空肠输出袢的功能性梗阻引起以周期性大量胆汁性呕吐为临床特点，发生原因未明，典型症状常于术后8－12d出现表现为上腹部饱胀或胀痛，特别在食后，伴恶心呕吐呕吐后或插人胃管抽空胃内容物后症状缓解，但几小时后症状又可再现。

医院患者恶心、呕吐症状护理常规一、定义及机制（一）定义恶心是上腹部的一种特殊不适的感觉，指的是一种试图在喉咙及会厌将胃内容物吐出的强烈欲望。

严重的恶心常伴有自主神经功能紊乱的表现，如头晕、出汗、流涎、心率改变。

呕吐则指膈肌、肋间肌及腹部肌肉的收缩，呼吸运动停止，胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门食管逆流出口腔。

一般而言，恶心通常发生于呕吐之前。

干呕指的是在呕吐之前呼吸肌及腹部肌肉的规则收缩，在呕吐前除干呕现象外，常见的还有因唾液分泌增加而流口水的动作。

（二）发病机制在延髓中有两个功能不同的呕吐控制中枢：一个是呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构背外侧缘，接受各种神经的传入冲动，引起协调的呕吐反射动作；另一个是化学感受器触发区（CTZ）,位于呕吐中枢附近的第四脑室底，其本身不能直接引起呕吐动作，但可接受引起呕吐的各种化学物质或内生代谢产物的刺激，然后由此发出神经冲动传至呕吐中枢,引起呕吐。

因此，化学感受器触发区实际上是具有特殊感受器的传入冲动发生区，可以触发呕吐。

呕吐中枢接受的神经冲动来自以下三个方面:1中枢神经刺激系来自大脑皮层的神经冲动，可由这些部位的肿瘤、炎症、血管性病变引起，也可由精神因素引起。

2.末梢神经刺激系来自心脏、消化系统、泌尿系统等器官的病变，冲动可反射性地通过迷走与交感神经的内脏传入神经，将末梢神经刺激传入呕吐中枢，也可由视、嗅、味等神经反射引起。

3.由化学感受器触发区形成的传入冲动有些物质如吗啡、强心或；某些代谢障碍，如酮中毒、尿毒症，这些都是有效的化学刺激物，均可兴奋化学感受器触发区，然后发出冲动传入呕吐中枢。

各种冲动刺激呕吐中枢达到一定强度，由呕吐中枢发出冲动，再由支配咽、喉部的迷走神经、支配食管及胃的内脏神经、支配膈肌的膈神经、支配肋间肌及腹肌的脊神经这些神经及肌肉的协调动作完成呕吐的全过程。

恶心的发生机制与呕吐基本相同，二者的区别仅在于呕吐中枢接受冲动的强度不同。

若胃逆蠕动较弱或贲门不开放,胃内容物无从排出，患者即有欲吐的感觉，则为恶心。

【疾病名】恶心和呕吐【英文名】nausea and vomiting【缩写】【别名】恶心与呕吐【ICD号】R11【概述】恶心和呕吐(nausea and vomiting)是临床上最常见的症状之一。

恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。

恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。

两者可或不相互伴随。

【流行病学】目前暂无相关资料。

【病因】引起恶心、呕吐的病因很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

1.感染 病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。

2.腹腔其他脏器疾病(1)脏器疼痛：胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。

(2)胃肠道梗阻：幽门梗阻(溃疡病、胃癌、腔外肿物压迫)、十二指肠梗阻(十二指肠癌、胰腺癌)、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫、肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍(糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫)、假性肠梗阻(结缔组织病、糖尿病性肠神经病、肿瘤性肠神经病、淀粉样变等)。

3.内分泌代谢性疾病 低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等。

4.神经系统疾病 中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等。

5.药物等理化因素 麻醉剂、洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药、茶碱、酒精、放射线等。

6.精神性呕吐 神经性多食、神经性厌食。

7.前庭疾病 晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。

8.妊娠呕吐 妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。

恶心与呕吐的鉴别诊断1.与反胃鉴别呕吐前伴有恶心，并有迷走神经兴奋现象，如流涎、出冷汗、脉缓等。

而反胃无恶心，亦无迷走神经兴奋现象。

2.与反刍鉴别反刍是主动将胃内容物反流到口腔，不伴有恶心。

经再次咀嚼后重新咽下，发生于饭后15~30分钟，为功能性。

3.食管癌当癌肿引起食管部分或完全梗阻时，导致食物、唾液、饮水及癌引起的病理性分泌物不能顺利进入胃内，食管扩张引起逆蠕动，将食管内容物吐出。

严重者呕吐可很频繁，但每次呕吐量不太大。

呕吐物可呈泡沫状黏液，或混有食物残渣，或混有陈旧性血迹。

食管癌常呈进行性吞咽困难。

4.贲门失弛缓症此又称贲门痉挛。

发生的原因可能是食管胆碱能神经缺陷使其发生运动障碍。

患者的食管可明显地扩张，亦可发生逆蠕动而呕吐。

其与食管癌不同之处在于，病程很长，而且咽下困难可以缓解。

食管镜检查是鉴别两者最有用的方法。

5．根据呕吐的特征对病因的鉴别（1）不伴有恶心的呕吐：常见于神经性呕吐、颅内压升高。

（2）喷射性呕吐：常见于颅内压升高、第Ⅷ脑神经病变。

一般有以下几种情况：喷射性呕吐+头痛+视乳头水肿，见于颅内压升高。

喷射性呕吐十头痛+颈强直，见于脑膜刺激征。

喷射性呕吐十眩晕+眼震，见于第Ⅷ脑神经病变。

（3）进食后不久即发生恶心、呕吐，见于幽门附近溃疡；呕吐若集体发生，应考虑为食物中毒。

（4）晨起时发生恶心、呕吐，常见于妊娠呕吐；夜间发生者，常见于幽门梗阻。

（5）伴有胸痛者，常见于急性心肌梗死、肺梗死。

（6）伴有腹痛者，常见于腹腔内炎症、梗阻、缺血、内脏充血、器官破裂等病变。

（7）伴有黄疸，常见于肝炎、胆囊炎、胰腺炎。

（8）伴有眩晕，常见于第Ⅷ脑神经病变、椎-基底动脉供血不足、小脑后下动脉供血不足。

（9）伴有腹胀，常见于幽门梗阻、肠梗阻。

6.根据呕吐的量、性质、气味对呕吐的病因诊断有帮助（1）呕吐物量大，见于幽门梗阻、小肠上部梗阻。

（2）呕吐物为血性，见于上消化道出血，如食管下端黏膜撕裂症、溃疡病、出血性胃炎、胃癌、食管静脉曲张破裂、胆道出血等。