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20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见

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创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）之蔡仲巾千创作

创作时间：二零二一年六月三十日

2017-12-13 06:41 来源：未知 编纂： 点击:

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王天龙（共同负责人）王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳（共同负责人） 梅伟（执笔人）

髋部骨折是老年患者罕见的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和合并症, 麻醉及围术期管理不妥, 术后并发症和死亡率显著增加.本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定, 提出改善患者转归的若干建议, 包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面, 以加强该类患者的围术期管理.

一、发病率和预后

髋部骨折罕见于老年女性患者, 65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万, 髋部骨折中年龄年夜于70岁的老年患者占75%.由于对骨质疏松和颠仆的有效预防, 自1995年到2005年十年间, 老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%.

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病.最罕见的并存疾创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）.约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级, 35%患者至少并存一种疾病, 17%并存两种疾病, 7%并存三种以上疾病.

由于并存疾病的存在, 老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍.调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%,

术后6个月死亡率增至12%~23%, 男性患者死亡率高于女性, 约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关.转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储藏功能下降、并存疾病和合并症多.老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年来由于临床诊疗技术和流程的改进, 老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势.

老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难, 能完全恢复术前活动能力的仅占1/3, 50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,

25%患者需要长期家庭护理.

二、老年髋部骨折手术时机的选择

98%老年髋部骨折需要采纳外科治疗, 手术能改善患者的预后.采纳非手术治疗者30d住院死亡率是采纳手术治疗者的2倍,

因此应积极缔造条件及时手术治疗.早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外, 还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力.与入院48h内手术相比, 48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%, 一年全因死亡率增加32%；患者创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 手术拖延时间越长, 住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74, 95%CI 0.67-0.81）.另外, 错过最佳手术时机也会招致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加.

招致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素.需要尽量防止因管理因素招致的手术延迟.对老年髋部骨折, 目前英国指南推荐36h内手术, 部份欧美国家推荐24h内手术.因此, 基于国外资料和我国国情, 建议应积极缔造条件及早手术, 条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术.

三、术前评估和准备

1. 急诊室处置

急诊室接诊老年髋部骨折患者后, 建议在1h内完成低级评估, 4h内将其收入专科病房.评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等, 并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）.

评估同时, 详细追问病史, 较长时间颠仆不起可引起高温、肌肉溶解和消化道溃疡, 需要时应给予针对性处置.建议积极开展对症治疗, 包括镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多陪伴重度疼痛, 入院后立即进行疼痛评估, 建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗, 术前骨牵引对缓解疼痛效果有限, 尽早手术为最佳方案.超声引导下髂筋膜阻滞镇痛把持简单有效, 容易掌握, 建议在创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 急诊室内早期开展.约40%患者并存分歧水平肾功能损害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明确肾功能状态时, 应慎用NSAIDs类药物.注意控制阿片类药物剂量, 重视阿片类药物对呼吸和意识的影响.由于老年患者心肺功能差, 肾脏代偿能力有限,

容量治疗须谨慎, 建议在严密监测下进行.低体温者要积极复温.

2. 术前评估

术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行.重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物, 同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查, 了解手术麻醉史及服药史等情况.注意是否存在深静脉血栓风险, 如果条件具备,

建议术前惯例行深静脉血栓筛查.

高龄危重患者, 建议按老年人综合评估（Comprehensive

Geriatric Assessment）原则, 由多学科团队根据表1进行全面系统评估2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率, 合理的营养治疗能有效减少术后并发症.建议借助相关量表预测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）.疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期死亡率密切相关.

表1 术前评估的内容 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 表2 Nottingham 髋部骨折评分

表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率

3. 术前检查

应重视惯例体格检查与实验室检查, 重点关注反映心肺功能的检查项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术.高钾血症提示可能存在横纹肌溶解.如患者倒地时间长, 建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解, 并注意观察有无肌红卵白尿.血肌酸激酶超越正常值5倍提示横纹肌溶解, 可招致肾脏衰竭和预后不良, 建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红卵白水平12h~36h, 严重升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症, 可能由感染或利尿药所致.建议行动脉血气检查, 可提供有关氧合和内环境的重要信息.

建议术前惯例行12导联心电图检查和胸部X线检查.一般的冠心病患者无需惯例行冠脉造影, 除非急性冠状动脉综合征.有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检查, 更要防止因等候惯例心脏超声延误手术时机.对明显心力衰竭或严重心律失常患者, 应立即请相关科室会诊并控制症状. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 4. 术前并存疾病的处置

术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高, 应尽早明确诊断.呈现如下情况可酌情推迟手术时间, 建议内科治疗改善后应积极手术：①Hb<80g/L；②血钠浓度<120mmol/L,

或>150mmol/L；③血钾浓度<2.8mmol/L, 或>6.0mmol/L；④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常, 心室率>120次/min.

对新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量缺乏、感染、疼痛和高温等, 并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌, 可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.

由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病, 术前40%患者存在贫血.如未及时纠正, 严重贫血可招致心、脑等重要器官氧供缺乏, 并可严重影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血, 缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血.对复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备.

氧疗可明显降低围术期谵妄发生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）.而且无论老年髋部骨折后状态如何, 建议伤后12 h内均应吸氧, 12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧,

目标是维持SpO2水平在92%~98%.对并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者, 维持SpO2在88%~92%即可.

术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗, 但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力办法, 并鼓励患者术后早期活动, 加强镇痛治疗与术后理疗. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 老年髋部骨折患者易发生压疮, 建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见, 建议根据相关指南管理.除非有酮症酸中毒或脱水, 纯真高血糖无须延期手术.但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕见.建议调整透析计划, 尽早手术治疗.

5. 深静脉血栓形成/栓塞预防

建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估, 有技术条件单元建议术前惯例行下肢加压超声DVT筛查.骨科年夜手术近50%患者存在DVT, 其中20%呈现有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》, 评估DVT风险.诊断流程为：①根据病史及危险因素分析评估, 进行DVT形成危险分级和Wells评分（表4）；②Wells评分＜2分的患者, 检测D-二聚体, 如正常, 可排除DVT；如异常, 进行加压超声探查及各项相关检查；③Wells评分≥2分的患者, 直接进行加压超声探查及各项相关检查.老年髋部骨折患者Wells评分多年夜于2分, 需要积极筛查和预防DVT.

表4 Wells评分表

建议采纳DVT基本预防办法, 包括抬高患肢、适度补液、防止脱水、控制血糖及血脂等.物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等, 患者入院后尽早在整个围术期穿着弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者, 不建议惯例使用弹力创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 袜预防血栓后综合征.

术前药物预防主要包括采纳低分子量肝素和普通肝素皮下注射, 其使用方便, 较平安, 可根据体重调整剂量, 严重出血并发症较少, 一般无须惯例监测凝血功能变动.给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1 mg/kg, bid或1.5 mg/kg, qd, 皮下注射达肝素100 IU/kg, bid或200 IU/kg, qd, 皮下注射亭扎肝素175

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20我国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

20我国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）

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王天龙（共同负责人）王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳（共同负责人） 梅伟（执笔人）

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率和预后

髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。

20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见2017

20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见2017

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

2017-12-13 06:41 来源:未知 编辑: 点击: 203

王天龙(共同负责人)王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳(共同负责人)

梅伟(执笔人)

髋部骨折就是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病与合并症,麻醉及围术期管理不当,术后并发症与死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识与指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估与准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉与镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率与预后

髋部骨折常见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性与男性分别为957、3/10万与414、4/10万,髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松与跌倒的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性与男性分别下降了24、5%与19、2%。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)与肾脏疾病(3%)。约70%患者为ASA

Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2、3%~13、9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储备功能下降、并存疾病与合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术与流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理系统指导意见(2017)

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实用标准文案

文档大全 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）

2017-12-13 06:41 来源：未知 编辑： 点击: 203

王天龙（共同负责人）王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳（共同负责人） 梅伟（执笔人）

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率和预后

髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 实用标准文案

文档大全 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组

中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率和预后

髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA ）Ⅲ～Ⅳ级。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。

老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。

二、老年髋部骨折手术时机的选择

98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。