第九章甲状腺功能亢进症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型(表7-9-1)。
甲状腺功能亢进症(hyperthyroiclism，简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)；非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicos)和服用外源性甲状腺激素。
由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。
该类型甲状腺毒症的甲状腺功能并不亢进。
本章主要讨论GraveS病。
表7-9-1 甲状腺毒症的常见原因一、甲状腺功能亢进原因1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)4.碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢，DH)5.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)6.新生儿甲状腺功能亢进症7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症(GTTT)9.垂体TSH腺瘤二、非甲状腺功能亢进原因1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎(silent,hyroiditis)3.桥本甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎)4.产后甲状腺炎(PPT)5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等)Graves病Graves病(也称Basedow病、Parry病，以下简称GD)由Parry于1825年首次报告，Robert GraveS和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告。
GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%～85%。
西方国家报告本病的患病率为1.1%～1.6%，我国学者报告是1.2%，女性显著高发(女：男=4-6：1)，高发年龄为20～50岁。
临床主要表现为：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前黏液性水肿。
[病因和发病机制]目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。
它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid diseaseS,AITD)。
(一)遗传本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体(MHC)基因相关：白种人与HLA-B8、HLA-DR3、DQAI*501相关；非洲人种与HLA-DQ3相关；亚洲人种与HLA-Bw46相关。
(二)自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TSH receptor antibodies,TRAb)，也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白(TSH-binding inhibitory immunoglobuhn,TBII)。
TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体(TSHR Stimulation antibody,TSAb)和TSH 受体刺激阻断性抗体(TSHR Stimulation blockirlg antibody,TSBAb)。
TSAb 与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。
所以，TSAb是GD的致病性抗体。
95%未经治疗的GD患者了TSAb阳性，母体的TSAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。
TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。
TSBAb是自身免疫甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)导致甲减的原因之一。
因为GD和AIT同属于AITD，所以50%～90%的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。
GraveS眼病(Graves ophthalmopathy,GO)是本病的表现之一。
其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子(干扰素-γ等)刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眼后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。
(三)环境因素环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。
[病理]甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。
甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。
这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主，伴少数的B细胞和浆细胞。
Graves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan,GAG)沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。
胫前黏液性水肿者局部可见黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。
[临床表现](一)甲状腺毒症表现1.高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
2.精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。
3.心血管系统心悸气短、心动过速、第一心音亢进。
收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。
合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。
以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
4.消化系统稀便、排便次数增加。
重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。
5.肌肉骨骼系统主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis,TPP)。
TPP在20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。
TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。
少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩脚和骨盆带肌群。
另有1%GD伴发重症肌无力，该病和GD同属自身免疫病。
6.造血系统循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。
可以伴发血小板减少性紫癜。
7.生殖系统女性月经减少或闭经。
男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
(二)甲状腺肿大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。
甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。
少数病例甲状腺可以不肿大。
(三)眼征GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性眼征，发生在Graves 眼病(近年来称为Graves眶病，Graves orbitopathy)，病因与眼周组织的自身免疫炎症反应有关。
单纯性突眼包括下述表现：①轻度突眼：突眼度l9-20mm；②Stellwag征：瞬日减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落。
显现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。
浸润性眼征见本章下述。
[特殊的临床表现和类型](一)甲状腺危象(thyroid crisis)也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。
多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。
常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。
甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。
临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。
甲亢危象的病死率在20%以上。
(二)甲状腺毒症性心脏病击(thyrotoxic heart disease)甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。
一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。
主要发生在年轻甲亢患者。
此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰渴”，常随甲亢控制，心功能恢复。
另一类是诱发和加重然有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心肌泵衰竭。
心房纤颤也是影响心服功能的因素之一；甲亢患者中10%-15%发生心房纤颤。
甲亢患者发生心力衰竭时，30%-50%与心房纤颤并存。
(三)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)多见止于老年患者。
起病隐袭，高代谢综介征、眼征和甲状腺肿均不明显。
主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。
可伴有心房颤动和肌病等，70%患者无甲状腺肿大。
临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原洲的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
(四)T3型甲状腺毒症样(T3 toxicosis)由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调。
T3产生量显著多于T4所致。
发生的机制尚不清楚。
Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。
碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲允。
老年人多见。
实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，131I摄取率增加。
(五)亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism)本病主要依赖实验室检查结果诊断。
血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。
持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。
文献报告本病的患病率男性为2.8%～4.4%，女性为7.5%～8.5%，60岁以上女性达到15%；我国学者报告的患病率是3.2%。
本病的可能不良结果是：①发展为临床甲亢；②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。
诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。
(六)妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(thyroxine binding globuhn,TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；②妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis,GTT)：绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的a亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT；③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；④产后由于免疫抑制的解除，GD 易于发生，称为产后GD；⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。
