恶性黑色素瘤
一、
流行病学 恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差，临床上也比较少见，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的人群，美国的年发病率约为10-15/10万，澳大利亚的昆士兰邦的年发病率高达16／10万，而我国的发病率较低，约为0.4-0.5/10万。但是近年来，不论国内或国外，恶性黑色素瘤的发病率均在不断上升。同样，死亡率也在不断增加，澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高（5－6/10万），中国和日本较低（约0.2/10万）。
二、
临床表现
（一）发生部位
恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜，故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。
（二）皮肤恶性黑色素瘤分型：
1．表浅播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%，早期为扁平状，至垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。
2．结节型黑色素瘤（NM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的15-30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。
3．雀斑型黑色素瘤（LMM）：较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4-10%，几乎均局限于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。
4．肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2-8%，病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。除了皮肤以外，约有10%的恶性黑色素瘤发生于皮肤以外的部位，其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等。其中色素膜黑色素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤，根据发生的部位可以分为虹膜、睫状体和脉络膜黑色素瘤，一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑色素瘤。消化道粘膜黑色素瘤发生率不高，主要发生于肛门区，临床无特异性症状，淋巴结常受累，预后较差，还可发生于口腔粘膜或食管粘膜。淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。
LOGO病例讨论
恶性黑色素瘤
肿瘤内科时燕
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简要病史1
2013年黑色素瘤NCCN指南2
3
目前问题42013年中国黑色素瘤诊治指南
Company Logo概述
❖黑色素瘤是皮肤肿瘤的一种，由位于表皮基底部的黑色素
细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快
速生长期，则预后差、死亡率高。
❖黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，
足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外
阴、消化道和眼内。
❖黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结
转移个数及LDH等相关。
Company Logo临床症状
早期
❖非对称性
❖边缘不规则
❖颜色改变
❖直径(>5mm)
❖隆起晚期
易转移至
肝、肺、骨、脑
Company Logo病理类型
Company Logo冯振东男73岁
病史：
三个月前发现左下颌多个淋巴结肿大，融合状，
较大者1×2cm，不活动，质地硬，无触痛，无
咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。
2014-4-23：
河南大学一附院左下颌淋巴结切除
病理：提示恶性黑色素瘤转移
胸部CT:两肺多发小结节，转移可能大简要病史
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检查结果
病理：河南大学一附院2014-04-23
肉眼所见：左颈部肿物，灰白灰褐色组织一块，
大小3×2.5×1.2cm，切面灰白灰褐色，右部分
包膜。
免疫组化：Ki-67 35％+ CKpan(-), CD56(部
分弱+），CK5/6（-），P63（-），S-100
（+），HMB45（+），MelanA（+），Vim
（+），LCA(-).
病理结论：（颈部淋巴结）常规染色结合免疫组
化标记，符合恶性黑色素瘤转移。
Company Logo影像学:
(河南大学第一附属医院）
2014-04-22 CT鼻咽部平扫：1，鼻咽口咽改变，
MT待排除，建议耳鼻喉科检查2，左侧颌下肿物，
建议增强。
2014-04-22 CT胸部增强扫描：1，两肺多发小结
节，转移可能大2，右肺上叶后段钙化灶3，右
１ 生２ 箍 ２鲞簋！期旦 ｉ ｇ Ｊ０ｕＩｌｌ ０ｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｌｖ，２０１３．Ｖｏ１．３２．Ｎｏ．７
郁仁存治疗恶性黑色素瘤经验 ・学验传承・
程培育 李辰慧 张青ｚ
（１．北京中医药大学，北京１０００２９；２．首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科，北京１０００１０） 通信作者：张青，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｑｉｎｇｙｓＣ￣ａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
【摘要】郁仁存教授在肿瘤治疗中提出了“内虚学说”“平衡学说”，在治疗恶性黑色素瘤时以五脏辨证为主，尤其重视肺脾 肾三脏。临床上郁教授注重中西医结合下的分阶段治疗：化疗前，以补益脾肾、抗癌解毒为主；化疗时，以运用旋覆代赭汤为主减 轻患者消化道反应，以升血汤益肾填精防治骨髓抑制；化疗后，在辨证的基础上加用现代药理研究证实有抗癌作用的中草药。 【关键词】恶性黑色素瘤；中医治疗；郁仁存
郁仁存教授是全国第３、４、５批名老中医，其提 出的“内虚学说”“平衡学说”等学术思想，以及肿瘤 治疗中的辨证治疗与辨病治疗相结合、局部治疗与
整体治疗相结合、扶正治疗与祛邪治疗相结合、近期 治疗与远期康复摄生治疗相结合等原则，对恶性肿 瘤的治疗具有重要的指导意义。恶性黑色素瘤是
临床上较为常见的皮肤黏膜和色素膜恶性肿瘤， 也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。郁老在６０年 的肿瘤临床中，积累了丰富的中医治疗黑色素瘤的 经验，现将其经验总结介绍如下。
１五脏论治。尤重肺脾肾 郁老治疗恶性黑色素瘤，以五脏辨证为主，五脏辨 证又分虚实两端，治法亦不同，肿瘤多为虚实夹杂之
证，临证须首辨虚实，次分脏腑。恶性黑色素瘤有因 免疫功能提高而主动消退者，有通过卡介苗、干扰素 等免疫刺激而受控制者，郁老根据既往治疗恶性黑
色素瘤的经验，认为其治疗应以健脾扶正为主，解毒 抗癌为辅。 脾主运化，肾主藏精，脾胃为后天之本，肾为先 天之本，脾肾两脏先后天之本相互资生，相互荣养。
第 1 页 什么是恶性黑色素痣
相信大家对于恶性黑色素痣还是不太熟悉吧，恶性黑色素痣并不是一种常见的症状，但是由于恶性黑色素痣的危害性很大，所以我们还是有必要多了解一些关于恶性黑色素痣的信息，恶性黑色素痣的出现不但会影响到我们的形象而且还会影响到我们的心情，所以我们要及时去治疗这种症状，下文我们介绍一下什么是恶性黑色素痣。
恶性黑色素瘤(malignant melanoma)简称恶黑，为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快。在外伤、不彻底切除或切取活检的刺激下可迅速出现卫星结节及转移。黑色素细胞起源于胚胎的神经嵴，而神经嵴又分化为皮肤、眼球及神经系统等。故恶黑除多发生于皮肤外也偶发于眼球、消化道、生殖系统等皮肤外部位。发生机制不详，部分由交界痣等色素痣恶变而来，大部分发生在没有色素痣的基础上。 第 2 页
目前认为可能与紫外线照射、种族(白色人种的发病率明显高于有色人种)、外伤、激素及病毒等有关。其病理学特点是镜下可见表皮内有呈多形性、核大且异型明显、多巴及酪氨酸试验强阳性出黑色素瘤细胞，呈巢状分布，可向各个方向扩散并侵入深部组织，但也有无黑色素者，对此类无黑色素型恶黑可做银染色检查。
恶黑根据其临床表现可分为3型：第一型是浅表扩散性原位恶黑，最多见。表现为病变呈扁平状，可稍高出于皮肤，多为黑色，偶尔也可为棕色、红色乃至白色。病变以四周扩散为主，预后较好。第二型为结节型恶黑，多为皮肤上1—2cm的结节，黑色素较多。预后较第一型差。第三型为雀斑型黑色素瘤，少见。在雀斑的基础上出现病变增厚、颜色加深。预后最好。可以ABCD法来早期发现恶黑：病灶外观不对称(asymmetry)、边缘不规则或边界不清(border irregularity)、色彩斑驳(color 第 3 页 variegation)、直径大于0.6cm(diameter)。凡正常的皮肤上出现黑色病损或原有的雀斑、痣等在短期内扩大并有色素加深、病损隆起呈结节状、破溃或呈菜花样+等表+现者应高度警惕。对病变进行切除或切取活检即可明确诊断。局部淋巴结转移出现较早而血行转移出现稍晚，血行转移多，发生于肝、肺、淋巴结及皮肤。可用锝99m标记的单克隆抗体图像检测转移灶。发生广泛转移时可出现黑色尿及全身皮肤变黑等现象，预后不良。
