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第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
第十四单元 妇科病史及检查第一节 妇科病史妇科病史及其采集1.病史采集方法态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。
危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。
2.病史内容（1）一般项目（2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
（3）现病史（4）既往史（5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。
常规询问末次月经日期（LMP ）及其经量和持续时间。
若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP ），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。
足月产、早产及流产次数及现存子女数。
分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。
自然流产或人工流产情况。
末次分娩或流产日期。
采用何种计划生育措施及其效果。
（7）个人史（8）家族史第二节 妇科检查一、准备及注意事项1.检查器械应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。
大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）避免经期检查。
若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。
若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。
男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤1.外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。
第十三章妇科病史特点及妇科检查-第一节妇科常见症状-妇科疾病与第十三章妇科病史特点及妇科检查第一节妇科常见症状妇科疾病与其他科不同，有一系列特有症状。
在很多情况下，不同的疾病可表现相似的症状因此必须熟悉妇科疾病的常见症状，结合检查，全面考虑，才能作出正确的诊断。
一、阴道出血是指阴道、宫颈与子宫的出血，以子宫出血最多见。
临床表现为月经过多，不规则或持续性出血，接触性出血等，出血量可多可少，出血时间可长可短。
发生出血的原因很多。
生育年龄妇女于闭经后出现不规则子宫出血，应想到与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。
青春期和更年期出血多为神经内分泌功能失调性子宫出血。
中年以上妇女出血，可为生殖道良性肿瘤，如子宫肌瘤。
绝经后妇女出血，生殖道恶性肿瘤的可能性大，如子宫内膜癌及宫颈癌。
其它外伤、生殖道炎症以及血液病均可引起阴道出血。
需详细了解患者的年龄、出血的时间、血量、持续时间、与月经的关系、有无伴发症状等。
并要问清未次月经和前次月经日期。
二、白带异常正常情况下阴道有少量乳白色分泌物，为宫颈与子宫内膜腺体的分泌物，并混有脱落的阴道上皮细胞、白细胞和乳酸杆菌，为无色、无味或蛋清样，呈酸性反应。
一般在经前、排卵期、月经后或妊娠期稍增多。
如白带异常或增多，为黄色、脓性、泡沫状、有臭味伴外阴搔痒及烧灼痛，以滴虫性阴道炎、淋病为常见，亦可见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎或子宫内膜炎等。
白带呈乳酪状或豆腐渣样，常伴有外阴奇痒，多为霉菌性阴道炎。
血性白带，除见于子宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤等良性肿瘤外，应警惕宫颈癌、子宫内膜癌恶性肿瘤的可能性。
须注意白带的色、量、气味性状及伴随症状等。
三、盆腔肿块最常见的妇科盆腔肿块是子宫肌瘤与卵巢囊肿，其次为附件炎性包块与卵巢癌等。
应仔细询问肿块发现的时期、部位、大小、硬度、活动度、生长速度、有无压痛及并发腹痛等。
须与妊娠子宫、腹水及慢性尿潴留鉴别。
四、月经失调有闭经、月经不规则、月经过多或过少、痛经等。
