调查表

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意见调查登记表

意见调查登记表尊敬的参与者：感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查。

为了更好地了解您的意见和建议，我们制定了以下问题，请您认真回答。

您的回答将对我们的工作有着重要的指导作用。

请在每个问题后面填写适当的答案。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------调查问题及选项：1. 您对我们提供的产品/服务整体满意度如何？a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您对我们产品/服务的质量和性能是否满意？a. 非常满意b. 满意c. 一般e. 非常不满意3. 您对我们的价格是否满意？a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意4. 您认为我们的产品/服务与竞争对手相比具有竞争力吗？a. 非常具有竞争力b. 具有竞争力c. 一般d. 缺乏竞争力e. 非常缺乏竞争力5. 您对我们的客户服务满意度如何？a. 非常满意b. 满意d. 不满意e. 非常不满意6. 您对我们的产品/服务的改进意见是什么？7. 您是否愿意推荐我们的产品/服务给他人？a. 是b. 否8. 您有其他任何对我们的意见和建议吗？------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以上为本次调查的问题，请您根据实际情况回答。

您的回答将帮助我们改进产品/服务，提升用户体验。

同时，我们承诺对您提供的信息进行保密，仅用于内部分析和改进目的。

感谢您的参与！请将填写完成的调查表发送至以下邮箱：******************如有任何疑问或需要进一步了解本次调查，请随时联系我们的客户服务团队。

个人情况调查表

个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 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学生情况调查表

学生情况调查表 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。

2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。

3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。

2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。

3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：。

调查表

第一组：饮食习俗调查小组：
组长：组员
探究主题：家乡春节的饮食习俗
探究目的
探究手段
探究体会
第一组的访问记录表
1、您知道关于当地过年的贺年食品主要有哪些吗？
2、您了解的当地的过年的饮食方面的习俗有哪些？
3、您认为现在过年的饮食习俗跟以前有什么不同的地
方？
4、您是怎样看待这些改变的？
第二组：春节的衣着、言行习俗调查小组
组长组员
探究主题：家乡春节的衣着、言行习俗
探究目的
探究手段
探究成果
探究体会
第二组的访问记录表
1、您能说说家乡过年时衣着上的习俗吗？
2、春节期间在言行举止上对人们有什么要求？
3、您觉得现在过年在衣着、言行上跟以往有什么变化？
4、您对这些变化有什么看法？
第三组：春节的庆祝活动调查小组
组长组员
探究主题：春节的庆祝活动
探究目的
探究手段
探究成果
探究主题
第三组的访问记录表
1、您知道家乡春节期间有什么庆祝活动上的习俗吗？
2、您是如何庆祝春节的？
3、对于现在我们这里不许燃放鞭炮您赞成吗？为什么？
4、您觉得在春节的庆祝习俗上跟以往有哪些变化？
5、您如何看待这些变化？。

调查表

频数 40 35 30 25 20 15 10 5 0
•
10.5 15.5
调查日期：2002年4月10日调查方式：根据检验记录统计
14 26 32 23 10 4 2
1
3
6
•• • •••••
••••• ••••• ••• ••••• ••••• ••••• •••• •
•••
20.5
••••• ••••• •••••
四、常用调查表地种类
调查表地种类多种多样，在实际工作中可根据需要调查地项目灵活设计。下面介绍几种常用地调查表作为例子： 1.不合格品项目调查表主要用来调查生产现场不合格品项目频数和工序不合格品率，以便于排列图分析研究。例某厂发动机换挡不灵项目调查表（见表1）是在某厂对发动机测试中不同月份换挡不灵地检验记录。从表1中可以看出箱体、换挡臂组件的质量问题较为突出。
五、应用调查表应注意的事项
• 调查表种类繁多，在应用调查表中常见的错误是调查表设计不当和记录数据上的差错。这是由于设计调查表时未能正确的分层或分层项目概念混淆，使分类数据混杂，而无法进行归类分析。所有，一张好的调查表，除认真设计、考虑周全外，要经过多次试用后再定型。此外，要防止记录错误。
• 在GB/T19001-2008标准中对顾客满意度提出了新的要求，并将“以顾客为关注焦点”纳入 “八项质量管理原则”，贯穿于质量管理体系活动全过程。
• 为评价顾客满意度，可使用“顾客满意度调查表”调查顾客对组织的要求是否已被满足，满足的程度和感受如何等。顾客满意度调查表要根据产品来设计，形式很多。
3月7日上午下午
3月8日上午下午 X X
1 号
X

群众调查表格(最新)

违纪处分无有是否通过国国校四级是否上学期不及格门数无1门共门大学期间获奖情况省级及以上校院级社团级无近一年度内
关于对
座谈时间：
同学的群众座谈会意见
座谈地点：
群众意见(注：除群众座谈会外，还可征求有关领导、任课教师、班主任等方面的意见):
以下内容由调查人员如实填写！调查人员签名签名：调查人员签名：是否通过 □是 □否上学期不及格门数及平均分 □无 □1门共□门平均分：______ 国/校四级校四级
大学期间获奖情况
□省级及以上近一年度内： □校、院级 □社团级 □无现任职务： □校外 □校、院级 □班级 □无
其他年度：
曾任职务：
担任社会职务情况
欠费金额: 欠费金额:
是否贫生: 是否贫困生:
被调查人联系电话: 被调查人联系电话:

家庭状况问卷调查表

家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。

我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。

如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。

3。

常规检查调查用表

备课
（100分）
作业
（100分）
①不按进度及时布置或没及时批改，每少1课时，扣20分②没按本年级本学科规定的种类、数量要求布置作业，每缺交一种扣50分③没全批全改，漏批一人次扣2分④学困生要有激励性评语及学生针对评语的回复，每少一人次扣2分⑤二次批阅每少1人次扣2分⑥学生书写不认真，字迹潦草，每人次扣5分⑦少批改日期和等级，每人次扣5分⑧检查时学困生作业没有放在最上边，扣20分,；学困生少交1人扣10分⑨作业批改不认真，有较多的错误看不出，1次扣5分⑩作文批阅每人每篇都要有眉批、旁批、批注符号、等级、评语，每少一人一项扣2分。（11）期末检查发现学生作业皮不整洁干净，有明显污损的，一人扣20分。（12）坚决杜绝“侮辱性的”评价，每发现一次扣50分（13)不按时提交扣20分，缺交该项为零（14）不按指定位置交放资料1次扣20分 (15)作业、单检数量不够，每缺1人扣5分该项可得负分
①不按进度及时检测和及时批改，该项检查得分为0；只测没批，扣50分③没全批全改，漏批一人次扣5分 ④一至三年级80分以下，四至六年级70分以下试卷上无激励性评语，每少1次扣5分⑤无二次批阅，扣20 分，每少1人次扣5分⑥试卷上无评价等级，扣50分，每少1人次，扣2分；⑦家长签字每少1人次扣2分⑧单检讲评稿没交，扣20分，填写不齐全，每少一项扣2分⑨无成绩册扣30分；有成绩册不填等级扣5分⑩每次（100分）检查，学困生试卷必须放在最前边，否则，扣20分；（11）必须有学困生二次检测的试卷及成绩，没有，扣30分；每少一人次扣5分，二次检测阅卷要求与单检基本一致（12）不按时提交扣20分，缺交该项为零（13）不按指定位置交放资料1次扣20分该项可得负分
各学科作业量要求 3、英语：每课一次，全批全改 4、品社、科学：每课一次，全批全改

活动满意度调查表

您认为本次活动哪里需要改进
您希望开设哪方面活动内容
注：本调查问卷为匿名调查，请放心如实勾选填写！
活动满意度调查表
非常感谢您参加本次活动。我们希望了解您对本次活动的意见和看法，以便提升我们今后的服务和活动质量，非常感谢您的参与和配合。
指导师
填表时间活动地点调来自内容（√）满意一般
不满意
工作热情、态度好
工作衣、证件佩戴整齐
熟悉活动流程
活动中讲解清楚
活动气氛好
意见和建议
本次活动是否达到了您的预期
您在本次活动中有什么收获

客户调查表模板(打印版)

客户调查表模板(打印版)
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
二、产品需求
1. 对我们的产品/服务有兴趣吗？是什么引起了您的兴趣？
2. 如果您已经使用过我们的产品/服务，请分享您的体验和意见。

3. 您对我们的产品/服务有什么特定的要求或期望？
4. 您曾经使用过类似的产品/服务吗？请分享您对该产品/服务的看法和比较。

三、购买偏好
1. 您倾向于在哪里购买产品/服务？（例如：线上、实体店、
第三方平台）
2. 在购买时，您更看重什么方面？（例如：价格、品质、服务）
3. 您通常如何决定是否购买某个产品/服务？（例如：网上搜索、口碑推荐、朋友推荐）
4. 对于优惠和折扣，您有特定的关注点吗？
四、客户满意度
1. 您对我们的客户服务满意吗？是否有任何建议或改进建议？
2. 您对我们的产品质量满意吗？是否有任何反馈或建议？
3. 您是否愿意推荐我们的产品/服务给您的朋友或家人？为什么？
五、其他意见或建议
请在下方提供您对我们的产品/服务的任何其他意见或建议：
________________________
感谢您抽出时间填写此调查表。

您的反馈对我们非常重要，我们将根据您的意见和建议不断改进和提升我们的产品/服务质量。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

23
工作中医师咨询最多的药学信息类别是（可多选）
药物适应症
□药物用法用量
□药物的疗程
药物不良反应
□药物相互作用
□药代动力学
□药物作用机制
药物的供应
同类药品
□药物经济学（如药品价格、供应，医保属性等）
□其他，请填写（）
24
工作中护士咨询最多的药学信息类别是（可多选）
药物适应症
药物用法用量
□药物的疗程
药物不良反应
□药学信息的整理、发布
□TDM
□药物基因组学——相关基因检测、结果分析、评价
□教学
□科研（包括基础研究，临床试验研究，药物评价等）
□其他，请填写（）
10
是否取得执业药师
资格证
□是
11
进入药学领域的途径
院校药学毕业
□非药学人员校进修药学
□函授教育
□药学学徒
□非药学人员转药学
□医院调整分管药政等
□其他，请填写（）
表2重庆市药学人员开展药学工作基本情况调查表（个人填写）
尊敬的各位药学人员:
为全面了解我市各医院药学人员开展药学工作基本情况，我们诚挚邀请您参加此次调研，在此对您的支持和合作表示衷心的感谢！
请您确保填写信息的真实性和完整性，您的个人信息及填写内容将会被严格保密！
下列各选项如未注明均为单选.
序号
项目
选项
医院没有重视，没有形成规范流程，没有奖惩制度
缺乏专业信息平台支持
□个别药物的使用方法太过复杂
□其他，请填写（）
22
工作中患者咨询最多的药学信息类别是（可多选）
药物适应症
药物用法用量
药物的疗程
药物不良反应
□药物相互作用
□药代动力学
□药物作用机制
□药物经济学（如药品价格、供应，医保属性等）
□其他，请填写（）
26
是否有职称晋升要求
很必要□必要□一般□不必要
27
是否参加过继续教育
没有参加□参加
28
已参加过的继续教育方式（可多选）
学校继续深造
□委派院校脱产学习
□上级医院短期进修
函授教育
□专题讲座
□单位组织学习
自学
□其他，请填写（）
29
希望提高知识和技能方式（可多选）
学历教育
□依托院校脱产学习
上级医院短期进修
□专项点评：
□特定药物
（可多选）
□抗肿瘤类药物
□抗菌药物
□血液制品
□激素类药物
□其他，请填写（）
□特定疾病
（可多选）
□单病种
□临床路径
□І类切口手术
□介入手术
□其他，请填写（）
□临床药师
□已获得卫计委临床药师资格证
所在临床科室：（）
□用药教育
□会诊
□用药咨询
□静脉配置中心
□质量控制（用药指标、数据统计分析）
医患沟通
看似、听似药品
□一品多规
工作强度过大
环境因素
□其他，请填写（）
20
工作中向患者或医护人员做用药交代和提供咨询信息的重点（可多选）
□参考说明书上已有不良反应
□参考说明书所标注的储存时间或储存条件
□药物的理化性质，如PH值、氧化还原等
参考说明书所标注的用法用量
该药物与其他药物的相互作用，配伍禁忌
中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
13
工作中发现“不适宜处方”主要原因（选最常见的三项）
□适应证不适宜的；
□遴选的药品不适宜的；
□药品剂型或给药途径不适宜的；
□无正当理由不首选国家基本药物的；
用法、用量不适宜的；
□联合用药不适宜的；
重复给药的；
不适宜处方>不规范处方>超常处方
□超常处方>不适宜处方>不规范处方
□超常处方>不规范处方>不适宜处方
□不适宜处方>超常处方>不规范处方
□不规范处方>超常处方>不适宜处方
16
工作中发现“不合理处方”药品种类（选最常见的三项）
抗菌药物
□激素类药物
中药注射剂
□质子泵抑制剂
□调节免疫的药物
氨基酸、蛋白质
□其他，请填写（）
12
工作中发现“不规范处方”主要原因（选最常见的四项）
□处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
□医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
□单张门急诊处方超过五种药品的；
□无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
□开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
□医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
□该药物与日常食物的相互作用，配伍禁忌
特殊剂型药品的使用方法
□其他，请填写（）
21
工作中向患者或医护人员做用药交代和提供咨询信息的难点（可多选）
□医护人员已做介绍，无需再介绍
调剂药品太过忙碌，无暇用药交代和提供信息
没有设专职人员
□自身的专业知识不足，不能胜任
□患者提问不专业，无法表达所需要的信息要求
□药物相互作用
□药代动力学
□药物作用机制
□药物的理化性质、配伍禁忌
□药物经济学（如药品价格、供应，医保属性等）
□其他，请填写（）
25
获得药品信息最常见的途径是（可多选）
阅读药品说明书
阅读医学、药学文献
□阅读医院处方集或临床医生推荐的药品信息
参加医学、药学学术会议
□阅读医药企业提供的药品宣传册
□其他，请填写（）
人员配备不足
□其他，请填写（）
18
出现调配差错时，主要差错内容（可多选）
□不同患者药品混发
□配发过期药品
□剂型、规格调配错误
看似、听似调配错误
□用药交代（如用法用量等）错误
□其他，请填写（）
19
出现调配差错的主要原因（选最突出的四项）
□专业知识薄弱
□处方辨认不清
□药品摆放不规范
效期管理不到位
□粗心大意
17
工作中遇到的主要问题（可多选）
药品供应问题
□医院自身（如采购计划不周、采购流程不合理等）
□供应商（如配送不到位，限量供应等）
□药品安全问题
药品质量问题
药品贮存问题
□特殊管理药品问题
□急救药品、高危药品管理问题
□医院各部门之间沟通问题
□医护人员沟通问题
医患沟通问题
□药品管理信息化问题
□自身技能不足
药士□药师□主管药师□副主任药师□主任药师
□其他，请填写（）
8
岗位
□管理岗
□药剂科主任、副主任
□药剂科中层——各部门负责人
□岗位：
□门诊药房□住院药房中药房
□库房□临床药学室□制剂室
□便民药房□实验室□静脉配置中心
9
主要工作内容
（可多选）
药品调剂配发
□药品保管
□药品采购
□药品不良反应监测
□处方点评
□医嘱审核
□有配伍禁忌或者不良相互作用的；
其它用药不适宜情况的。
14
工作中发现“超常处方”主要原因（选最常见的两项）
无适应证用药；
无正当理由开具高价药的；
□无正当理由超说明书用药的；
□无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
15
工作中发现“不合理处方”，请将三类“不合理处方”按所占比例排序
□不规范处方>不适宜处方>超常处方
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
□未使用药品规范名称开具处方的；
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
□处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
专题讲座
□自学
□其他，请填写（）Leabharlann 30希望获取知识类型（可多选）
药品政策、制度和法规
药学基本理论知识
合理用药知识
□药品质量安全、问题
□储藏知识
药品管理知识
临床药学
临床药师规范培训
药学服务技巧
□其他，请填写（）
1
性别
□男女
2
年龄/岁
≤30 30~40□40~50□50~60□>60
3
工作年限/年
≤5 6~10□11~20□11~20□>20
4
药事工作年限/年
≤5 6~10□11~20□11~20□>20
5
第一学历
□高中以下□高中大专□本科□硕士□博士
6
最高学历
□高中以下□高中大专本科□硕士□博士
7
现任职称

调查表

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