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2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗急性缺血性脑卒中的效果及对预后的影响我们来了解一下rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗的原理。
rt-PA即组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator），它是一种溶栓药物，通过溶解血栓来恢复脑血流，从而缓解脑组织的缺血病变。
而人尿激肽原酶则是一种促进纤溶的内源性蛋白酶，它具有增强rt-PA的溶栓作用、改善微循环和抗炎作用。
rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗可在短时间内溶解血栓、改善脑灌注，对脑组织保护作用明显，预防患者发生缺血性脑卒中后的神经功能损伤，是一种很有希望的治疗手段。
关于rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗的效果，已经有不少研究对其进行了探讨。
据报道，该治疗方法可以使患者的血管再通率明显提高，且溶栓效果持续时间长，溶栓效果较单用rt-PA更明显。
有研究结果显示，该治疗方法对于较大血管梗死范围的患者，其溶栓效果更为显著，确切的机制可能与人尿激肽原酶促进纤溶、改善脑微循环有关。
rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗还能够有效减少脑梗死区体积，改善神经功能缺失，提高患者的生存质量。
该治疗方法在临床上显示出了良好的临床应用前景。
我们来探讨一下rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗对预后的影响。
有研究显示，该治疗方法明显降低了脑梗死后的致死率，提高了患者的生存率，有助于改善患者的神经功能缺失，减小了长期残疾率。
该治疗方法也减少了患者住院时间，降低了治疗的医疗费用，对于缓解医疗资源紧缺的现状具有积极的意义。
rt-PA静脉溶栓联合人尿激肽原酶治疗对于急性缺血性脑卒中的预后影响是显著的，有助于提高患者的生存质量和生存率。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。
目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。
用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。
用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。
3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。
对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。
6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。
8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。
如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册目录
一、rt-PA静脉溶栓登记表
（一）一般项目
（二）入选及排除标准
（三）筛选结果是否适合溶栓
（四）填写溶栓治疗知情同意书
二、rt-PA静脉溶栓操作流程
（一）溶栓前处理
（二）溶栓中处理
（三）溶栓后处理
三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书
四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
五、改良Rankin量表
六、Barthel 指数（BI）
一、rt-PA静脉溶栓登记表
（一）一般项目
病人姓名：住院号：发病时间：达到医院时间：
表格填写时间：表格填写医生：
（二）入选及排除标准
表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：
1. rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否”不能溶栓
1) 年龄18～80岁是否
2) 临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分＞4分是否
3) 从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否
4) 卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善是否
5) 既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）是否
6) CT(-),或仅有CT梗塞早期表现是否
7) MRI: DWI高信号且≤MCA1/3[注3]，并且ADC低信号
Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是否
8) 患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否[注1]70岁以上者谨慎采用溶栓治疗。
[注2]CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。
[注3] DWI高信号≥MCA1/3～≤1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号＞MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。
2. 排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓）
1）急诊CT检查有以下一项者不能入组是否
检查发现高密度病灶（出血）、是否
明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、是否
急性低密度病灶是否
颅内肿瘤是否
动静脉畸形是否
蛛网膜下腔出血（SAH）是否
2）MRI: DWI高信号≥MCA1/3 是否
T2(+)和/或T1(＋) 是否
3）昏迷是否
4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分0～1分）是否
5）严重卒中症状（NIHSS＞25分）是否
6）六周内有卒中病史是否
7）发病初有癫痫发作是否
8）由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中
（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）是否
9) 临床高度怀疑SAH，即使CT(-)者，必要时LP证实是否
10) 既往有脑出血、肿瘤、SAH、动静脉畸形或动脉瘤病史者是否
11) 估计为脓毒性栓子者是否
12) 近期内（30天）有过手术、实质性脏器的活检和LP 是否
13) 近期内（30天）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤或溃疡是否
14) 近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎是否
15) 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否
16) 近期（30天）内任何活动性出血是否
17) 肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数＜100,000/ｕL，是否
18) 血球压积＜25％，或口服抗凝剂INR值＞1.7 是否
19) 肌酐超过正常范围（＞133ｕmol/L）是否
20) 血糖＜50mg/dl 或＞400mg/dl 是否
21) 妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者是否
22) 女性病人月经期是否
23) 其他严重疾病或估计生命不足一年者是否
24) 任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，
例如淀粉样脑血管病是否25) 积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是
指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压＞180mmHg
或舒张压＞150mmHg 是否（三）筛选结果：是否适合溶栓是否（四）填写溶栓治疗知情同意书是否
二、rt-PA静脉溶栓操作流程
病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书
（一）溶栓前：
1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；
2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；
3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；
4.通知相关医师。
（二）溶栓过程：
1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；
2.溶栓前20％甘露醇250ml. iv. St；
3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；
4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；
5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；
6.填写溶栓登记表。
（三）溶栓后：
1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；
2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；
3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；
4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；
5. 溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；
6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；
7.填写溶栓登记表。
三、重组组织酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗
青岛市中心医院急性缺血性脑血管病rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书
________病人及家属：您们好！
病人_________根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。
如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。
因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。
患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用
rt-PA静脉溶栓将增加15％的获得良好预后的机会。
2）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。
3）虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6％；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。
4）rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。
5）rt-PA有可能引起过敏性反应。
6）溶栓治疗药物属于全部自费，药物费用在~8672元之间。
7）我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。
我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。
患者姓名（正楷）：患者签名：签名日期：
亲属/法定代表：我同意上述姓名患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗
亲属/法定代表姓名（正楷）：亲属/法定代表签名
亲属/法定代表与患者关系：签名日期：
作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了r-TPA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。
医生姓名（正楷）：医生签字：签名日期：
四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）
患者：性别：年龄：床号：填写医生：
五、改良Rankin量表
1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动
2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助
3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助
4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要
5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾
六、Barthel 指数（BI）评定表
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床意义：评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。
0-20分以下者为极严重功能缺陷，ADL完全依赖。
25-45=严重功能缺陷，ADL重度依赖。
50-70=中度功能缺陷，ADL中度依赖。
75-95=轻度功能缺陷，ADL轻度依赖。
100=ADL自理。
60分以上者为虽然有轻度残疾，但生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活需要很大帮助；。
