导读2004ACCAHA_《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》
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ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
Ⅲ类
伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不 应行CAG（证据C）
直接PCI
Ⅰ类
• 总体考虑：
a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于 200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；
b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例； d.有经验专家的支持； e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成； f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症 状出现12h。（证据A）
ST段抬高心肌梗死治疗指南
（ACC/AHA-2004）
---要点介绍
急诊早期处理策略
Ⅰ类（证据水平：B级）
•病人接触医疗系统——开始溶栓时间： < 30min。 •病人接触医疗系统——开始球囊扩张： < 90min。 a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内； b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ；
不适合溶栓病人的直接PCI
I类
症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人 应做直接PCI。（证据C）
IIa类
症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人 伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：
a. 严重CHF（证据C） b. 血液动力学或电不稳定（证据C） c. 持续缺血症状（证据C）
不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的 高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺 血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病 变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小 于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管 穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其 药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗 凝剂：INR越高，出血危险越高。
伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不 应行CAG（证据C）
直接PCI
Ⅰ类
• 总体考虑：
a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于 200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；
b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例； d.有经验专家的支持； e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成； f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症 状出现12h。（证据A）
ST段抬高心肌梗死治疗指南
（ACC/AHA-2004）
---要点介绍
急诊早期处理策略
Ⅰ类（证据水平：B级）
•病人接触医疗系统——开始溶栓时间： < 30min。 •病人接触医疗系统——开始球囊扩张： < 90min。 a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内； b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ；
不适合溶栓病人的直接PCI
I类
症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人 应做直接PCI。（证据C）
IIa类
症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人 伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：
a. 严重CHF（证据C） b. 血液动力学或电不稳定（证据C） c. 持续缺血症状（证据C）
不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的 高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺 血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病 变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小 于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管 穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其 药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗 凝剂：INR越高，出血危险越高。
美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年修订版
・标准与规范・作者单位:250012济南,山东大学齐鲁医院心内科美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST 段抬高型急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版)蒋世亮 季晓平 张运 美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC /AHA )修订的ST 段抬高型急性心肌梗死(STE M I )处理新指南于2004年8月发表。
与1999年版指南相比,新指南作了较大修改[1],现将主要内容简介如下。
一、院前处理胸痛患者在含化硝酸甘油014mg 无效后(观察时间为5m in ),应立即与当地急救中心联系。
疑诊为STE M I 且无阿司匹林禁忌证的患者应立即口服阿司匹林(非肠衣片)162mg ～325mg 。
急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间为8m in )行心电图(ECG )等检查,在具备心内科医师和护理人员的救护车中可对STE M I 患者行院前溶栓治疗,从接诊到开始溶栓的时间应控制在30m in 内。
若不能行院前溶栓,应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。
若行溶栓治疗,从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30m in 内;如行直接PC I 治疗,从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在90m in 内。
有下列情况的STE M I 患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术(PC I 或CABG ):(1)心源性休克;(2)有溶栓禁忌证;(3)死亡危险性特别高。
强化院前急救的目标是将患者的总缺血时间控制在120m in 内。
二、急诊室处理11诊断程序:应在10m in 内完成病史采集、体检和12导联ECG 描记,若有适应证,应在接诊30m in 内开始溶栓治疗或90m in 内开始直接PC I 治疗。
应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查,但不应因之延误再灌注治疗的实行。
疑有主动脉夹层的患者,应行床旁X 线、经胸或经食管超声、胸部CT 、MR I 等检查明确诊断。
21一般治疗和药物治疗:(1)吸氧:低氧血症的患者(SaO 2<90%)应吸氧。
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
２．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且新出现或推测新出现左束支传导阻滞Ｓ ＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别: Ａ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。
心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。
对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。
【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。
部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。
少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
【诊断要点】1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。
合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。
3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。
部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。
ACCAHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
建议 新发生或怀疑新发生LBBB，在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI，超过12小时如果症状持续存在，也可以做。
ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗 (ACC/AHA指IIb类) 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁（ACC/AHA I类）。 作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST抬高的AMI或
特殊临床背景的心肌梗死
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） • 心脏外科手术心肌梗死定：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗 (ACC/AHA指IIb类) 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁（ACC/AHA I类）。 作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST抬高的AMI或
特殊临床背景的心肌梗死
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） • 心脏外科手术心肌梗死定：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
ACCFAHA ST段抬高型心肌梗死指南要点
ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南要点美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）近期联合发布了ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南，新指南体现了近年重大临床试验的结果，文字简洁，清晰明了，对临床实践具有重要的参考价值。
本文对其中与再灌注治疗及介入治疗相关的内容做概要介绍。
1.新指南对对Ⅲ、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰ级推荐分别以赤、橙、黄、绿不同颜色标示，用不同深浅的蓝色标显A、B、C不同证据等级；特别是对既往的Ⅲ级推荐，明确标注出无效抑或是有害，清晰明了。
2. 指南对首次对院外STEMI患者因室颤或无脉性室速致心跳骤停而昏迷的病人，推荐使用低温治疗（Ⅰ，B）。
这也是目前所有STEMI指南首次赞同低温治疗。
3. 指南强调了STEMI区域网络管理，以达到在规定时间内进行再灌注治疗目标。
强调了“总缺血时间”的概念；重视病人入院前阶段，尽快评估病情，明确诊断。
新指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触（FMC）10 min 内记录12导联心电图。
4.再灌注治疗对于症状发作12 h内的STEMI患者应施行再灌注治疗（Ⅰ，A）如FMC到PCI的时间在90 min内，优选直接PCI（Ⅰ，B）如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）患者由无法行PCI的医院转往可行PCI的医院，其FMC至PCI时间超过2小时，如无禁忌症，应行溶栓治疗，并应在到达医院30min内实施（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对院外心跳骤停行复苏术的STEMI患者，推荐直接行PCI术（Ⅰ，B）4.1.直接PCI治疗:PCI应在缺血症状出现90 min内进行（Ⅰ，A）对有溶栓禁忌证、缺血症状出现90 min内的患者，不必考虑FMC至PCI 的时间延迟，应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）心源性休克或严重急性心力衰竭的患者，不必考虑心肌梗死发病时间至直接PCI时间延迟如何，均应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对血流动力学稳定的患者实施直接PCI时，不应对非梗死相关动脉（IRA）实施PCI（Ⅲ，B，有害）直接PCI时，行血栓抽吸是合理的（Ⅱa，B）直接PCI时，置入裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）是有用的（Ⅰ，A）对出血风险高、不能依从1年双联抗血小板治疗（DAPT）或预期次年接受有创或外科手术的患者，应使用BMS（Ⅰ，C）DES不应用于无法耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板a. PCI前应给阿司匹林162-325mg（Ⅰ，B），术后长期维持（81-325mg）（Ⅰ，A）b. 术前尽早服用负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，可选择氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg，对于直接PCI时接受BMS 或DES置入的患者，应至少应用P2Y12受体拮抗剂12个月，可选择氯吡格雷75mg，qd、普拉格雷60mg，10mg，qd，或替格瑞洛90mg，bid（Ⅰ，B）c. 直接PCI术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）d. 对某些行直接PCI的患者，在使用普通肝素的基础上，静脉给予诸如阿西单抗（Ⅱa，A）、替罗非班（Ⅱa，B）、依替巴肽（Ⅱa，B）等是合理的e. 对行直接PCI的患者，进导管室前静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内给与阿西单抗可能是合理的（Ⅱb，B）f. 用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）抗凝a. 根据是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉推注普通肝素后ACT 所需达到的目标值（Ⅰ，C）, 比伐卢定可单独或与普通肝素联合使用（Ⅰ，B）b. 对出血风险高的患者，单独使用比伐卢定可能优于肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合使用（Ⅱa，B）c. 直接PCI时不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，因有导管内血栓形成的风险（Ⅲ，B，有害）4.2. 不能实施PCI治疗的医院如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）120 min，如无溶栓禁忌证，则应给予溶栓治疗（Ⅰ，A）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现且心肌受累面积大或血流动力学不稳定的患者，如无法实施PCI术，且无溶栓禁忌症，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）除非是正后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高所致，否则ST段压低不应行溶栓治疗（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板治疗a. 对进行溶栓治疗的患者，应服用负荷量阿司匹林（162-325mg）和氯吡格雷（≤75岁，300mg；＞75岁，75mg）（Ⅰ，A）b. 接受溶栓治疗的患者，阿司匹林（81-325mg）应长期服用（Ⅰ，A），氯吡格雷（75mg，qd）服用14d至1年（Ⅰ，C）c. 溶栓后，服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）抗凝治疗接受溶栓治疗的患者至少要接受48 h的抗凝治疗，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A），可选a. 根据患者体重，静脉注射并滴注普通肝素，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照组的1.5~2倍；使用48小时或用至接受血运重建治疗时（Ⅰ，C）b. 根据患者年龄、体重和肌酐清除率情况给予依诺肝素，静脉注射15 min 后皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A）c. 如估测肌酐清除率＞30 ml/min，静脉注射首剂磺达肝癸钠24 h后，皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，B）溶栓后转运至能行PCI术的医院a. 溶栓后心源性休克、严重的急性心衰，不用考虑其心梗发生的时间，应立即转运至可行PCI术的医院行冠脉造影（Ⅰ，B）b. 如有证据显示溶栓治疗失败或再阻塞，应紧急转运到能实施PCI的医院接受冠脉造影检查（Ⅱa，B）c. 将接受溶栓治疗成功的STEMI患者转运至可行PCI的医院，即使患者的血流动力学稳定，也是合理的，并于3-24 h内（但不应在溶栓治疗后2-3 h内）行冠脉造影检查或给予介入治疗（Ⅱa，B）延迟PCI溶栓或未接受再灌注治疗的STEMI患者a. 发生心源性休克、严重心力衰竭（Ⅰ，B），b. 出院前接受无创性检查结果提示中高危心肌缺血时（Ⅰ，B），c. 住院期间自发或轻微活动诱发的心肌缺血，应行冠脉造影和IRA介入治疗（Ⅰ，C）d. 对IRA完全阻塞超过24 h的１或2支冠脉病变的无症状患者，如血流动力学和心电学均稳定，且无严重缺血的证据，则不应行延迟PCI治疗（Ⅲ，B，无益）溶栓后延迟PCI的抗栓治疗1. 抗血小板a. 未接受负荷剂量氯吡格雷、接受溶栓治疗后24 h内接受PCI的患者，在PCI术前或PCI之时给予300 mg负荷剂量氯吡格雷（Ⅰ，C）b. 在溶栓治疗24 h后接受PCI，则负荷剂量为600 mg（Ⅰ，C）c. PCI术后氯吡格雷的维持剂量为75 mg/d（Ⅰ，C）d. 术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）e. 在溶栓治疗时未使用负荷剂量氯吡格雷、并已知冠脉解剖的患者，可在溶栓治疗24 h（特异性纤维蛋白制剂）或48h（非特异性纤维蛋白制剂）后给予1次60 mg负荷剂量的普拉格雷（Ⅱa，B）f. 术后服普拉格雷10mg/日是合理的（Ⅱa，B）g. 对有卒中或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）2. 抗凝a. 对溶栓后静脉使用普通肝素的患者，应根据是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉注射普通肝素的剂量（Ⅰ，C）b. 如溶栓术后患者在PCI术前8 h已皮下注射依诺肝素，则PCI时不须追加剂量；对术前8~12 h皮下注射依诺肝素的患者，PCI时应静脉追加依诺肝素0.3 mg/kgc. 不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，应加用具抗因Ⅱa活性的抗凝剂以防导管内血栓的形成（Ⅲ，B，有害）出院前非梗死动脉的PCI治疗a. 有自发性心肌缺血症状者，可在直接PCI后择时实施（Ⅰ，C）b. 无创性检查结果提示中高危心肌缺血的患者，可在直接PCI后择时实施（Ⅱa，B）。
ACCAHA急性心肌梗死诊断表现以及治疗指南
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
正常
脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
心肌梗死
缺血性中风 /TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
特征性改变
有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置
无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 ≥0.1mV
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
• I、aVL—高侧壁 • II、III、aVF—下壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁
15
Thrombolysis PTCA
6.5
CCU era Reperfusion era
心肌梗死分型（2008年ESC）
1.自发性心肌梗死：由原发冠脉事件(如斑块侵蚀 /破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发 性心肌梗死。
_ACC_AHA修订ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南_
ACC/AHA修订ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了关于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗指南。
近年来，随着一系列新的临床试验结果的揭晓，为STEMI的最佳治疗方案提供了新依据。
本次指南的更新充分参考了这些新的研究数据。
尽管目前的指南旨在帮助医务人员做出合理的临床决策，但最佳的治疗方案最终还是由病人自己及临床医师选定。
新指南更新的主要内容概括如下：1、吗啡依然作为STEMI患者缓解疼痛的药物。
除阿司匹林以外，接受其它非甾体类抗炎药物治疗的STEMI患者应适时停药；2、对于不合并心力衰竭、心输出量减低或心源性休克的高风险STEMI患者，应在发病的前24小时之内给予口服ß-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证；3、发病90分钟内的STEMI患者应行急诊PCI。
若当时不具备行PCI的条件，应在入院30分钟内及早给予溶栓治疗；4、描记12导联ECG可为STEMI的诊治提供有力依据；5、低剂量的溶栓治疗后可以考虑立即行PCI，但若足量溶栓治疗后再行PCI 则可能是有害的。
75岁以下合并心源性休克的患者、有严重的充血性心力衰竭的患者及血流动力学不稳定的室性心律失常患者经溶栓治疗后行冠状动脉造影和PCI，可能从中获益。
溶栓治疗失败后可选择行冠状动脉造影及PCI治疗；6、经溶栓治疗成功再灌注的患者需接受至少48小时的抗凝治疗。
此外，住院期间坚持抗凝治疗是有利的；7、STEMI患者在阿司匹林治疗的基础上需联合应用氯吡格雷至少14天，并且对此类患者行氯吡格雷长期维持治疗是合理的；8、新指南对STEMI患者二级预防的建议包括：评估吸烟者的戒烟意志，采取有效措施（如增加植物甾醇及纤维的摄入）进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，将高甘油三酯血症患者非高密度脂蛋白胆固醇的水平将至100mg/dL以下，鼓励选择合理的体育锻炼方式；9、对于有STEMI病史的患者均可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂；10、对于有STEMI病史的患者，若需应用镇痛药可考虑选用对乙酰氨基酚、阿司匹林、低剂量麻醉药及非乙酰化水杨酸类。
2004年ACC_AHAST段抬高急性心肌梗死治疗指南评介
ised,double 2blind,p lacebocontr olled,multicentre trial (the EU 2ROP A study )[J ].Lancet,2003,362:782-788.2006-09-10收稿 本文编辑:李允德作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊疗中心,北京100037E 2mail:yyj@fuwihos p ital .org【文章编号】1005-2194(2007)12-0907-042004年ACC /AHA ST 段抬高急性心肌梗死治疗指南评介杨跃进,赵京林【中图分类号】R5 【文献标志码】A 杨跃进,男,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。
现任中国医学科学院阜外心血管病医院副院长、心内科主任。
兼任中华医学会心血管分会委员和北京分会心血管专业委员会委员、《中华心血管病杂志》、《中国医学科学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等9家杂志的编委、副主编。
主持国家自然科学基金、科技部“863”分课题,教育部、卫生部等基金课题12项。
获得部级成果奖1项、医科院级1项、医科院级的医疗成就奖4项,并获得1999年度赛克勒基金青年医师奖。
已发表学术论文100余篇。
【关键词】 心肌梗死;ST 段抬高;指南Keywords Myocardial infarcti on;ST seg ment elevated;Guideline美国心脏病学会(ACC )和美国心脏协会(AHA )于2004发布了新版ST 段抬高急性心肌梗死(STE M I )治疗指南,该指南以临床实践为导向,全面综合了近几年大量的循证医学新证据,就STE M I 的预防、诊断、鉴别诊断、治疗和随访等方面进行了全面的原则论述,对指导临床医师在临床实践中的正确决策具有重要价值,发表后受到广泛关注[1]。
现评介如下。
1 分类定义STE M I 治疗指南将疗效指征和证据水平定义如下:疗效指征分为Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb 、Ⅲ类,主要依据治疗的获益和风险相比较,而确定是否应该手术或应该给予药物治疗。
美国心脏病学会_美国心脏协会ST段抬高心肌梗死治疗指南(2004年版)要点解读
" " 美国心脏病学会 （ &’’ ）和 美 国 心 脏 协 会 （ &)&） 早在 !%%$ 年就推出 “ 急性心肌梗死病人早 期治疗指南” ， 又于 !%%% 年再版 “ 急性心肌梗死治疗 指南” 。近 . 年 来， 新 的 循 证 医 学 证 据 不 断 发 表， &’’ ( &)& 汇总新的研究成果， 于 #$$, 年再次推 出 “ *+ 段抬高心肌梗死 （ *+G4;4H:89<7 DI<J:A@9:; 97G =:AJ89<7，*+5BK） 的治疗指南” ， 以下简称新指南。 现将对其重点内容介绍并解读如下：
" " 【 摘要】 介绍 &’’ ( &)& 关于 *+ 段抬高心肌梗死治疗指南 （ #$$, 年版） 中有关流行病学、 急诊科处理和住 院治疗的主要内容并加以解读。 " " 【 关键词】 *+ 段抬高心肌梗死，临床治疗指南 " " 【 中图分类号】-.,#/ ## ! ! 【 文献标识码】& ! ! 【 文章编号】!01# #.2! （ #$$. ） $# $!01 $,
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疗可以偶尔阻止梗死发生， 并明显降低死亡率。而 行 4!5 开通梗死相关血管的能力很少取决于病人症 状持续时间， 但新指南仍然推荐从就诊到介入治疗 的时间在 67 8#$ 之内。 （9 ） :;(/5 危险： 当溶栓治疗的死亡风险很大 时 （ 如心源性休克病人） ， 则优先选择 4!5。 （< ） 出血危险： 当两种再灌注治疗方式均可选 择时， 溶 栓 治 疗 引 起 出 血 的 风 险 高， 应优先选择 4!5； 假如 4!5 不可行， 药物溶栓再灌注治疗应该权 衡利弊后再进行。 （= ） 转运到可熟练进行 4!5 的导管室所需的时 间： 与药物溶栓相比， 4!5 在减少非致命性再发心肌 梗死的发生率方面有更多的优越性。 !" !# 临床实践中选择再灌注策略的步骤 > > （? ） 首先评估 :;(/5 的发病时间和危险性： 包 括症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓风险和转运到 可熟练行 4!5 导管室的时间。 （9 ） 然后决定选择再灌注方式： 如发病在 < " 之 内且能及时进行介入治疗， 两种再灌注治疗方式没 有优劣之分。 选择再灌注治疗策略如下： 以下情况首选溶栓 治疗：! 发病早期 （ 症状出现小于 < " 且不能及时 行介入治疗） ；" 不能选择介入治疗： 导管室被占 用或不能使用， 血管进入困难， 缺乏熟练进行 4!5 的 导管室条件；# 不能及时行介入治疗： 转运延迟， 从 就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要 延迟 ? " 以上， 从就诊到球囊扩张治疗时间超过 67 8#$。 如出现以下情况则应首选介入治疗：! 有熟练 4!5 技术的导管室且有外科支持： 从就诊到球囊扩 从就诊到球囊扩张比就诊到开 张时间小于 67 8#$， 始溶栓治疗时间小于 ? "；" 高危 :;(/5 病人： 心 源性休克、 @#22#A < 级以上；# 有溶栓禁忌证 （ 包括 有高危出血和颅内出血病人） ；$ 非早期发病 （症 状出现超过 <"） ；% :;(/5 诊断有疑问。 随着实施 4!5 的时间延长， 直接 4!5 较溶栓疗 法降低病人死亡率 的 优 势 下 降， 超 过 B7 8#$ 后 行 4!5 与即刻用溶栓剂比较， 直接 4!5 可能并不能降 低死亡率。 目前没有哪种再灌注治疗方法对所有病人、 任 何临床过程中、 任何时候均优于其他再灌注治疗。 按目前文献及发展的观点， 适当、 及时地选择某种再 灌注治疗比选择何种再灌注治疗方式更为重要。 万方数据 !" $# 急诊冠状动脉造影
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类推荐: 不建议治疗房性期前收缩。 213 提 示 21311 ST EM I 患者伴 V T 较房扑或 SV T 更频繁, 通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。
21312 A F 发展与病情的严重程度及长期预后有关。治疗中发生的 A F 可使短期和长期病死率增加 20% 和 34% ; 院内治疗中出现 A F 相对入院时就有 A F 的患者预后更差; 心肌梗死合并 A F 患者的中风发病率更高。 21313 减慢 A F 患者心室率的最好方法是静脉应用 Β受体阻滞剂, 但治疗过程要监测心率、 血压和心电图。 已达治疗效果, 或收缩压下降至 100 mm H g 以下, 或心动过缓 ( 心率< 50 次 m in ) , 都要暂停治疗。 21314 左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍, 增加 ST EM I 患者的病死率, 故不提
倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率; 然而对有 Β受体阻滞剂禁忌的患者, 可以短期应用来控制心率。 21315 胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。 胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用, 抑制房室 传导, 对 A F 可有效控制心室率; 对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者, 静脉应用胺碘酮有很好 的效果, 亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生 A F 的首选用药。 ・134・
11214 提示: ①ST EM I 时 V T 的分类: 非持续性 V T 持续时间< 30 s, 持续性 V T > 30 s 和 ( 或) 导致早期血
流动力学改变, 需尽快治疗。 V T 分为单形和多形性。②V T 治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的 V T 需 电转复。快速多形性 V T 应同于 V F , 即给非同步 200 J 能量的电除颤; 室率> 150 次 m in 的单形性 V T 可予 100 J 同步电除颤; < 150 次 m in 的 V T 通常无需紧急电转复, 除外发生血流动力学改变。 ③长期随机试验发 现, 胺碘酮可降低心律失常的病死率, 且总病死率也降低。 ④考虑抗心律失常药的药代动力学因素, 应根据患 者年龄、 体重及肝、 肾功能调整药物使用剂量。 ⑤ST EM I 4 d 后发生的 V T 如伴心脏射血分数降低, 是发生猝 死 的危险征兆。 ⑥心室率过快可使大脑供血不足, 而导致出现临床症状 ( 如非持续性 V T 的心室率 > 200 次 m in, 超过 10 m in ) , 推荐使用抗 V T 药物治疗。 1. 3 室性期前收缩: 提示: ①ST EM I 后> 2 d 发生的 V F 或伴血流动力学障碍的持续性 V T , 不伴再次心肌 梗死或潜在可逆性心肌缺血, 表明了心肌的电不稳定性, 提示预后将很差。 ②陈旧性心肌梗死伴左室功能不 全, 出现非持续性 V T 时, 2 年病死率约为 30% , 其中 50% 被认为初始就有心律失常。 ③非持续性 V T、 电生 理可诱导的及不可控制的 V T 患者, 植入式心脏转复 除颤器 ( ICD ) 较药物治疗 ( 包括胺碘酮) 能降低病死 率。 如 ST EM I 发生 1 个月后或冠状动脉 ( 冠脉) 成形术后 3 个月仍存在射血分数降低 ( 0130 或更低) , 则无需 行电生理检查即可植入 ICD; 如射血分数为 0131～ 0140, 应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入 ④ST EM I发生 48 h 后无自发性 V F 或持续性 V T 的患者, 以及 ST EM I 1 个月后射血分数大于 0140 的 ICD 。 患者不建议应用 ICD 。 2 室上性心律失常或心房颤动 (AF ) 211 类推荐 21111 伴有血流动力学障碍的持续性 A F 和心房扑动 ( 房扑) 应按以下一种或多种方法治疗: ①对 A F 首次 予单相波能量 200 J 的同步电转复, 房扑给能量 50 J , 可能情况下给短时的麻醉或镇静。②A F 发作对电转复 无效或短暂窦性心律后再发 A F , 建议予以减慢心室率的治疗, 可使用以下一种或多种药物, 如静脉应用胺 碘酮; 静脉注射洋地黄制剂控制心室率, 只用于严重左室功能不全和心力衰竭 ( 心衰) 患者。 21112 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 A F 和房扑按以下一种或多种方法治疗: ①应用 Β 受体阻 卓酮或异搏定。③对 A F 首次给单相波 200 J 能量的同步电转复, 房扑 滞剂, 除外有禁忌证。②静脉应用硫氮艹 给 50 J 的能量, 可能情况下先给短时的麻醉或镇静。
中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o 13
・标准与指南・
导读: 2004 A CC A HA —— 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》
沈洪 王鑫鑫 ( 编译) ST 段抬高心肌梗死 ( ST EM I) 并发心律失常十分常见, 常发生在临床症状恶化的早期。室性心律失常的 发生机制包括: 跨膜电位改变, 梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返, 以及病灶区域自律性增强。 早 ( ) 期心律失常可能主要由于微折返 浦肯野纤维与心肌交界处折返 所导致, 其他重要因素包括肾上腺素能神 经活动增强、 低血钾、 低镁、 细胞内高钙、 酸中毒、 局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。 正确处理 远期临床预后非常重要, 也对临床医生规范 ST EM I 并发心律失常对降低此类患者的病死率, 改善其近、 提高诊疗颇有益处。 ST EM I 并发心律失常的治疗、 下面所介绍的美国心脏病学会和心脏协会 (A CC A HA ) 2004 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指 南》 是依据临床治疗循证和专家共识, 作为一个分类和等级的推荐指南。 建议方案的循证等级分类为: ① 类 推荐: 益处> > > 风险, 为应采取的治疗。 ② a 类推荐: 益处> > 风险, 为可以采取的治疗。 ③ b 类推荐: 益处≥风险, 可考虑的治疗。 ④ 类推荐: 风险≥益处, 不能采用的治疗。 1 室性心律失常 1. 1 心室纤颤 (V F ) 11111 类推荐: ①V F 或无脉性室性心动过速 (V T ) 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不 成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。 ②V F 或 V T 如电除颤无效, 可应用胺碘酮 (300 m g 或 5 m g kg 快速静脉注射) , 之后再重复电除颤 1 次。③原发 V F 转复后, 应纠正水、 电解质、 酸碱平 + 2+ ( ) 衡紊乱 K > 410 mm o l L ,M g > 2 m g L , 以防再发 V F。
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© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o 13
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中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o T 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。②伴心绞痛、 肺水肿或低血压〔 血压< 90 mm H g ( 1 mm H g= 01133 kPa ) 〕 的持续单一形状 V T , 应行同步电除颤, 首次单相波除颤能量 100 J。转复不成功, 可增加除颤能 量。如血流动力学情况允许, 应予短时麻醉。③不伴心绞痛、 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一 形状 V T , 可依据以下原则处理: ○ ～ 15 m in 重 a 胺碘酮: 150 m g ( 或 5 m g kg ) 缓慢静注> 10 m in, 如需要, 10 复应用 150 m g; 静滴 360 m g > 6 h ( 1 m g m in ) , 18 h 给予 540 m g; 24 h 累积剂量< 212 g。○ b 首次同步单相 波能量 50 J 电除颤。 类推荐: ① a 类推荐: 治疗难治多形性 V T 可用以下方法: ○ a 尽量减轻心肌缺血, 减少肾上腺素 ( ) 能刺激, 使用Β受体阻滞剂、 主动脉内球囊反搏 I AB P , 可考虑行急诊 PC I 冠状动脉旁路移植术 (CAB G ) 。 + 2+ ○ b 保持血清K > 410 mm o l L , 血清 M g > 2 m g L 。 ○ c 如果患者有心动过缓, 心率< 60 次 m in, 或存在长 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一形状 Q T c, 应暂时性加快心率。 ② b 类推荐: 不伴心绞痛、
11112 提示: ①原发性 V F 于 ST EM I 前 4 h 发生率较高, 以后明显减少, 但对 24 h 内死亡风险意义重大。 V F 纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入 ( PC I) 治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心
律失常, 并不预示增加 V F 的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可 能较单相波效果好。④随机试验表明, 对除颤效果差的 V F 或 V T 患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因 可明显提高入院存活率。 1. 2 V T
21316 静脉应用洋地黄能有效减慢心室率, 但疗效至少 60 m in 才出现, 高峰效果不超过 6 h。 21317 有 A F 的 ST EM I 患者, 甚至短暂 A F 的患者都应接受抗凝治疗。 当决定使用抗凝治疗时, 可使用普 通肝素 (U FH ) 或低分子肝素 (LMW H ) , U FH 以 60 U kg 静注, 之后以 12 U ・kg - 1 ・h - 1 , 保持活化部分凝 血激酶时间 (aPT T ) 在 50 ～ 70 s ( 约控制在正常值的 115 ～ 210 倍) 。 而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓
类推荐: 不建议治疗房性期前收缩。 213 提 示 21311 ST EM I 患者伴 V T 较房扑或 SV T 更频繁, 通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。
21312 A F 发展与病情的严重程度及长期预后有关。治疗中发生的 A F 可使短期和长期病死率增加 20% 和 34% ; 院内治疗中出现 A F 相对入院时就有 A F 的患者预后更差; 心肌梗死合并 A F 患者的中风发病率更高。 21313 减慢 A F 患者心室率的最好方法是静脉应用 Β受体阻滞剂, 但治疗过程要监测心率、 血压和心电图。 已达治疗效果, 或收缩压下降至 100 mm H g 以下, 或心动过缓 ( 心率< 50 次 m in ) , 都要暂停治疗。 21314 左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍, 增加 ST EM I 患者的病死率, 故不提
倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率; 然而对有 Β受体阻滞剂禁忌的患者, 可以短期应用来控制心率。 21315 胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。 胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用, 抑制房室 传导, 对 A F 可有效控制心室率; 对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者, 静脉应用胺碘酮有很好 的效果, 亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生 A F 的首选用药。 ・134・
11214 提示: ①ST EM I 时 V T 的分类: 非持续性 V T 持续时间< 30 s, 持续性 V T > 30 s 和 ( 或) 导致早期血
流动力学改变, 需尽快治疗。 V T 分为单形和多形性。②V T 治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的 V T 需 电转复。快速多形性 V T 应同于 V F , 即给非同步 200 J 能量的电除颤; 室率> 150 次 m in 的单形性 V T 可予 100 J 同步电除颤; < 150 次 m in 的 V T 通常无需紧急电转复, 除外发生血流动力学改变。 ③长期随机试验发 现, 胺碘酮可降低心律失常的病死率, 且总病死率也降低。 ④考虑抗心律失常药的药代动力学因素, 应根据患 者年龄、 体重及肝、 肾功能调整药物使用剂量。 ⑤ST EM I 4 d 后发生的 V T 如伴心脏射血分数降低, 是发生猝 死 的危险征兆。 ⑥心室率过快可使大脑供血不足, 而导致出现临床症状 ( 如非持续性 V T 的心室率 > 200 次 m in, 超过 10 m in ) , 推荐使用抗 V T 药物治疗。 1. 3 室性期前收缩: 提示: ①ST EM I 后> 2 d 发生的 V F 或伴血流动力学障碍的持续性 V T , 不伴再次心肌 梗死或潜在可逆性心肌缺血, 表明了心肌的电不稳定性, 提示预后将很差。 ②陈旧性心肌梗死伴左室功能不 全, 出现非持续性 V T 时, 2 年病死率约为 30% , 其中 50% 被认为初始就有心律失常。 ③非持续性 V T、 电生 理可诱导的及不可控制的 V T 患者, 植入式心脏转复 除颤器 ( ICD ) 较药物治疗 ( 包括胺碘酮) 能降低病死 率。 如 ST EM I 发生 1 个月后或冠状动脉 ( 冠脉) 成形术后 3 个月仍存在射血分数降低 ( 0130 或更低) , 则无需 行电生理检查即可植入 ICD; 如射血分数为 0131～ 0140, 应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入 ④ST EM I发生 48 h 后无自发性 V F 或持续性 V T 的患者, 以及 ST EM I 1 个月后射血分数大于 0140 的 ICD 。 患者不建议应用 ICD 。 2 室上性心律失常或心房颤动 (AF ) 211 类推荐 21111 伴有血流动力学障碍的持续性 A F 和心房扑动 ( 房扑) 应按以下一种或多种方法治疗: ①对 A F 首次 予单相波能量 200 J 的同步电转复, 房扑给能量 50 J , 可能情况下给短时的麻醉或镇静。②A F 发作对电转复 无效或短暂窦性心律后再发 A F , 建议予以减慢心室率的治疗, 可使用以下一种或多种药物, 如静脉应用胺 碘酮; 静脉注射洋地黄制剂控制心室率, 只用于严重左室功能不全和心力衰竭 ( 心衰) 患者。 21112 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 A F 和房扑按以下一种或多种方法治疗: ①应用 Β 受体阻 卓酮或异搏定。③对 A F 首次给单相波 200 J 能量的同步电转复, 房扑 滞剂, 除外有禁忌证。②静脉应用硫氮艹 给 50 J 的能量, 可能情况下先给短时的麻醉或镇静。
中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o 13
・标准与指南・
导读: 2004 A CC A HA —— 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》
沈洪 王鑫鑫 ( 编译) ST 段抬高心肌梗死 ( ST EM I) 并发心律失常十分常见, 常发生在临床症状恶化的早期。室性心律失常的 发生机制包括: 跨膜电位改变, 梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返, 以及病灶区域自律性增强。 早 ( ) 期心律失常可能主要由于微折返 浦肯野纤维与心肌交界处折返 所导致, 其他重要因素包括肾上腺素能神 经活动增强、 低血钾、 低镁、 细胞内高钙、 酸中毒、 局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。 正确处理 远期临床预后非常重要, 也对临床医生规范 ST EM I 并发心律失常对降低此类患者的病死率, 改善其近、 提高诊疗颇有益处。 ST EM I 并发心律失常的治疗、 下面所介绍的美国心脏病学会和心脏协会 (A CC A HA ) 2004 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指 南》 是依据临床治疗循证和专家共识, 作为一个分类和等级的推荐指南。 建议方案的循证等级分类为: ① 类 推荐: 益处> > > 风险, 为应采取的治疗。 ② a 类推荐: 益处> > 风险, 为可以采取的治疗。 ③ b 类推荐: 益处≥风险, 可考虑的治疗。 ④ 类推荐: 风险≥益处, 不能采用的治疗。 1 室性心律失常 1. 1 心室纤颤 (V F ) 11111 类推荐: ①V F 或无脉性室性心动过速 (V T ) 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不 成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。 ②V F 或 V T 如电除颤无效, 可应用胺碘酮 (300 m g 或 5 m g kg 快速静脉注射) , 之后再重复电除颤 1 次。③原发 V F 转复后, 应纠正水、 电解质、 酸碱平 + 2+ ( ) 衡紊乱 K > 410 mm o l L ,M g > 2 m g L , 以防再发 V F。
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中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o 13
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中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期 Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l . 17, N o T 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。②伴心绞痛、 肺水肿或低血压〔 血压< 90 mm H g ( 1 mm H g= 01133 kPa ) 〕 的持续单一形状 V T , 应行同步电除颤, 首次单相波除颤能量 100 J。转复不成功, 可增加除颤能 量。如血流动力学情况允许, 应予短时麻醉。③不伴心绞痛、 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一 形状 V T , 可依据以下原则处理: ○ ～ 15 m in 重 a 胺碘酮: 150 m g ( 或 5 m g kg ) 缓慢静注> 10 m in, 如需要, 10 复应用 150 m g; 静滴 360 m g > 6 h ( 1 m g m in ) , 18 h 给予 540 m g; 24 h 累积剂量< 212 g。○ b 首次同步单相 波能量 50 J 电除颤。 类推荐: ① a 类推荐: 治疗难治多形性 V T 可用以下方法: ○ a 尽量减轻心肌缺血, 减少肾上腺素 ( ) 能刺激, 使用Β受体阻滞剂、 主动脉内球囊反搏 I AB P , 可考虑行急诊 PC I 冠状动脉旁路移植术 (CAB G ) 。 + 2+ ○ b 保持血清K > 410 mm o l L , 血清 M g > 2 m g L 。 ○ c 如果患者有心动过缓, 心率< 60 次 m in, 或存在长 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一形状 Q T c, 应暂时性加快心率。 ② b 类推荐: 不伴心绞痛、
11112 提示: ①原发性 V F 于 ST EM I 前 4 h 发生率较高, 以后明显减少, 但对 24 h 内死亡风险意义重大。 V F 纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入 ( PC I) 治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心
律失常, 并不预示增加 V F 的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可 能较单相波效果好。④随机试验表明, 对除颤效果差的 V F 或 V T 患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因 可明显提高入院存活率。 1. 2 V T
21316 静脉应用洋地黄能有效减慢心室率, 但疗效至少 60 m in 才出现, 高峰效果不超过 6 h。 21317 有 A F 的 ST EM I 患者, 甚至短暂 A F 的患者都应接受抗凝治疗。 当决定使用抗凝治疗时, 可使用普 通肝素 (U FH ) 或低分子肝素 (LMW H ) , U FH 以 60 U kg 静注, 之后以 12 U ・kg - 1 ・h - 1 , 保持活化部分凝 血激酶时间 (aPT T ) 在 50 ～ 70 s ( 约控制在正常值的 115 ～ 210 倍) 。 而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓