导读2004ACCAHA_《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》

・标准与规范・作者单位:250012济南,山东大学齐鲁医院心内科美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST 段抬高型急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版)蒋世亮　季晓平　张运 美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC /AHA )修订的ST 段抬高型急性心肌梗死(STE M I )处理新指南于2004年8月发表。

与1999年版指南相比,新指南作了较大修改[1],现将主要内容简介如下。

一、院前处理胸痛患者在含化硝酸甘油014mg 无效后(观察时间为5m in ),应立即与当地急救中心联系。

疑诊为STE M I 且无阿司匹林禁忌证的患者应立即口服阿司匹林(非肠衣片)162mg ～325mg 。

急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间为8m in )行心电图(ECG )等检查,在具备心内科医师和护理人员的救护车中可对STE M I 患者行院前溶栓治疗,从接诊到开始溶栓的时间应控制在30m in 内。

若不能行院前溶栓,应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。

若行溶栓治疗,从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30m in 内;如行直接PC I 治疗,从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在90m in 内。

有下列情况的STE M I 患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术(PC I 或CABG ):(1)心源性休克;(2)有溶栓禁忌证;(3)死亡危险性特别高。

强化院前急救的目标是将患者的总缺血时间控制在120m in 内。

二、急诊室处理11诊断程序:应在10m in 内完成病史采集、体检和12导联ECG 描记,若有适应证,应在接诊30m in 内开始溶栓治疗或90m in 内开始直接PC I 治疗。

应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查,但不应因之延误再灌注治疗的实行。

疑有主动脉夹层的患者,应行床旁X 线、经胸或经食管超声、胸部CT 、MR I 等检查明确诊断。

21一般治疗和药物治疗:(1)吸氧:低氧血症的患者(SaO 2<90%)应吸氧。

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。

心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。

对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。

【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。

部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。

少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。

【诊断要点】1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。

2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。

心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。

二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。

早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。

合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。

3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。

部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。

4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。

ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南要点美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）近期联合发布了ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南，新指南体现了近年重大临床试验的结果，文字简洁，清晰明了，对临床实践具有重要的参考价值。

本文对其中与再灌注治疗及介入治疗相关的内容做概要介绍。

1.新指南对对Ⅲ、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰ级推荐分别以赤、橙、黄、绿不同颜色标示，用不同深浅的蓝色标显A、B、C不同证据等级；特别是对既往的Ⅲ级推荐，明确标注出无效抑或是有害，清晰明了。

2. 指南对首次对院外STEMI患者因室颤或无脉性室速致心跳骤停而昏迷的病人，推荐使用低温治疗（Ⅰ，B）。

这也是目前所有STEMI指南首次赞同低温治疗。

3. 指南强调了STEMI区域网络管理，以达到在规定时间内进行再灌注治疗目标。

强调了“总缺血时间”的概念；重视病人入院前阶段，尽快评估病情，明确诊断。

新指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触（FMC）10 min 内记录12导联心电图。

4.再灌注治疗对于症状发作12 h内的STEMI患者应施行再灌注治疗（Ⅰ，A）如FMC到PCI的时间在90 min内，优选直接PCI（Ⅰ，B）如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）患者由无法行PCI的医院转往可行PCI的医院，其FMC至PCI时间超过2小时，如无禁忌症，应行溶栓治疗，并应在到达医院30min内实施（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对院外心跳骤停行复苏术的STEMI患者，推荐直接行PCI术（Ⅰ，B）4.1.直接PCI治疗:PCI应在缺血症状出现90 min内进行（Ⅰ，A）对有溶栓禁忌证、缺血症状出现90 min内的患者，不必考虑FMC至PCI 的时间延迟，应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）心源性休克或严重急性心力衰竭的患者，不必考虑心肌梗死发病时间至直接PCI时间延迟如何，均应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对血流动力学稳定的患者实施直接PCI时，不应对非梗死相关动脉（IRA）实施PCI（Ⅲ，B，有害）直接PCI时，行血栓抽吸是合理的（Ⅱa，B）直接PCI时，置入裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）是有用的（Ⅰ，A）对出血风险高、不能依从1年双联抗血小板治疗（DAPT）或预期次年接受有创或外科手术的患者，应使用BMS（Ⅰ，C）DES不应用于无法耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板a. PCI前应给阿司匹林162-325mg（Ⅰ，B），术后长期维持（81-325mg）（Ⅰ，A）b. 术前尽早服用负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，可选择氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg，对于直接PCI时接受BMS 或DES置入的患者，应至少应用P2Y12受体拮抗剂12个月，可选择氯吡格雷75mg，qd、普拉格雷60mg，10mg，qd，或替格瑞洛90mg，bid（Ⅰ，B）c. 直接PCI术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）d. 对某些行直接PCI的患者，在使用普通肝素的基础上，静脉给予诸如阿西单抗（Ⅱa，A）、替罗非班（Ⅱa，B）、依替巴肽（Ⅱa，B）等是合理的e. 对行直接PCI的患者，进导管室前静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内给与阿西单抗可能是合理的（Ⅱb，B）f. 用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）抗凝a. 根据是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉推注普通肝素后ACT 所需达到的目标值（Ⅰ，C）, 比伐卢定可单独或与普通肝素联合使用（Ⅰ，B）b. 对出血风险高的患者，单独使用比伐卢定可能优于肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合使用（Ⅱa，B）c. 直接PCI时不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，因有导管内血栓形成的风险（Ⅲ，B，有害）4.2. 不能实施PCI治疗的医院如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）120 min，如无溶栓禁忌证，则应给予溶栓治疗（Ⅰ，A）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现且心肌受累面积大或血流动力学不稳定的患者，如无法实施PCI术，且无溶栓禁忌症，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）除非是正后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高所致，否则ST段压低不应行溶栓治疗（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板治疗a. 对进行溶栓治疗的患者，应服用负荷量阿司匹林（162-325mg）和氯吡格雷（≤75岁，300mg；＞75岁，75mg）（Ⅰ，A）b. 接受溶栓治疗的患者，阿司匹林（81-325mg）应长期服用（Ⅰ，A），氯吡格雷（75mg，qd）服用14d至1年（Ⅰ，C）c. 溶栓后，服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）抗凝治疗接受溶栓治疗的患者至少要接受48 h的抗凝治疗，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A），可选a. 根据患者体重，静脉注射并滴注普通肝素，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照组的1.5~2倍；使用48小时或用至接受血运重建治疗时（Ⅰ，C）b. 根据患者年龄、体重和肌酐清除率情况给予依诺肝素，静脉注射15 min 后皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A）c. 如估测肌酐清除率＞30 ml/min，静脉注射首剂磺达肝癸钠24 h后，皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，B）溶栓后转运至能行PCI术的医院a. 溶栓后心源性休克、严重的急性心衰，不用考虑其心梗发生的时间，应立即转运至可行PCI术的医院行冠脉造影（Ⅰ，B）b. 如有证据显示溶栓治疗失败或再阻塞，应紧急转运到能实施PCI的医院接受冠脉造影检查（Ⅱa，B）c. 将接受溶栓治疗成功的STEMI患者转运至可行PCI的医院，即使患者的血流动力学稳定，也是合理的，并于3-24 h内（但不应在溶栓治疗后2-3 h内）行冠脉造影检查或给予介入治疗（Ⅱa，B）延迟PCI溶栓或未接受再灌注治疗的STEMI患者a. 发生心源性休克、严重心力衰竭（Ⅰ，B），b. 出院前接受无创性检查结果提示中高危心肌缺血时（Ⅰ，B），c. 住院期间自发或轻微活动诱发的心肌缺血，应行冠脉造影和IRA介入治疗（Ⅰ，C）d. 对IRA完全阻塞超过24 h的１或2支冠脉病变的无症状患者，如血流动力学和心电学均稳定，且无严重缺血的证据，则不应行延迟PCI治疗（Ⅲ，B，无益）溶栓后延迟PCI的抗栓治疗1. 抗血小板a. 未接受负荷剂量氯吡格雷、接受溶栓治疗后24 h内接受PCI的患者，在PCI术前或PCI之时给予300 mg负荷剂量氯吡格雷（Ⅰ，C）b. 在溶栓治疗24 h后接受PCI，则负荷剂量为600 mg（Ⅰ，C）c. PCI术后氯吡格雷的维持剂量为75 mg/d（Ⅰ，C）d. 术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）e. 在溶栓治疗时未使用负荷剂量氯吡格雷、并已知冠脉解剖的患者，可在溶栓治疗24 h（特异性纤维蛋白制剂）或48h（非特异性纤维蛋白制剂）后给予1次60 mg负荷剂量的普拉格雷（Ⅱa，B）f. 术后服普拉格雷10mg/日是合理的（Ⅱa，B）g. 对有卒中或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）2. 抗凝a. 对溶栓后静脉使用普通肝素的患者，应根据是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉注射普通肝素的剂量（Ⅰ，C）b. 如溶栓术后患者在PCI术前8 h已皮下注射依诺肝素，则PCI时不须追加剂量；对术前8~12 h皮下注射依诺肝素的患者，PCI时应静脉追加依诺肝素0.3 mg/kgc. 不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，应加用具抗因Ⅱa活性的抗凝剂以防导管内血栓的形成（Ⅲ，B，有害）出院前非梗死动脉的PCI治疗a. 有自发性心肌缺血症状者，可在直接PCI后择时实施（Ⅰ，C）b. 无创性检查结果提示中高危心肌缺血的患者，可在直接PCI后择时实施（Ⅱa，B）。

ACC/AHA修订ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了关于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗指南。

近年来，随着一系列新的临床试验结果的揭晓，为STEMI的最佳治疗方案提供了新依据。

本次指南的更新充分参考了这些新的研究数据。

尽管目前的指南旨在帮助医务人员做出合理的临床决策，但最佳的治疗方案最终还是由病人自己及临床医师选定。

新指南更新的主要内容概括如下：1、吗啡依然作为STEMI患者缓解疼痛的药物。

除阿司匹林以外，接受其它非甾体类抗炎药物治疗的STEMI患者应适时停药；2、对于不合并心力衰竭、心输出量减低或心源性休克的高风险STEMI患者，应在发病的前24小时之内给予口服ß-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证；3、发病90分钟内的STEMI患者应行急诊PCI。

若当时不具备行PCI的条件，应在入院30分钟内及早给予溶栓治疗；4、描记12导联ECG可为STEMI的诊治提供有力依据；5、低剂量的溶栓治疗后可以考虑立即行PCI，但若足量溶栓治疗后再行PCI 则可能是有害的。

75岁以下合并心源性休克的患者、有严重的充血性心力衰竭的患者及血流动力学不稳定的室性心律失常患者经溶栓治疗后行冠状动脉造影和PCI，可能从中获益。

溶栓治疗失败后可选择行冠状动脉造影及PCI治疗；6、经溶栓治疗成功再灌注的患者需接受至少48小时的抗凝治疗。

此外，住院期间坚持抗凝治疗是有利的；7、STEMI患者在阿司匹林治疗的基础上需联合应用氯吡格雷至少14天，并且对此类患者行氯吡格雷长期维持治疗是合理的；8、新指南对STEMI患者二级预防的建议包括：评估吸烟者的戒烟意志，采取有效措施（如增加植物甾醇及纤维的摄入）进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，将高甘油三酯血症患者非高密度脂蛋白胆固醇的水平将至100mg/dL以下，鼓励选择合理的体育锻炼方式；9、对于有STEMI病史的患者均可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂；10、对于有STEMI病史的患者，若需应用镇痛药可考虑选用对乙酰氨基酚、阿司匹林、低剂量麻醉药及非乙酰化水杨酸类。

ised,double 2blind,p lacebocontr olled,multicentre trial (the EU 2ROP A study )[J ].Lancet,2003,362:782-788.2006-09-10收稿　本文编辑:李允德作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊疗中心,北京100037E 2mail:yyj@fuwihos p ital .org【文章编号】1005-2194(2007)12-0907-042004年ACC /AHA ST 段抬高急性心肌梗死治疗指南评介杨跃进,赵京林【中图分类号】R5 【文献标志码】A 杨跃进,男,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。

现任中国医学科学院阜外心血管病医院副院长、心内科主任。

兼任中华医学会心血管分会委员和北京分会心血管专业委员会委员、《中华心血管病杂志》、《中国医学科学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等9家杂志的编委、副主编。

主持国家自然科学基金、科技部“863”分课题,教育部、卫生部等基金课题12项。

获得部级成果奖1项、医科院级1项、医科院级的医疗成就奖4项,并获得1999年度赛克勒基金青年医师奖。

已发表学术论文100余篇。

【关键词】　心肌梗死;ST 段抬高;指南Keywords Myocardial infarcti on;ST seg ment elevated;Guideline美国心脏病学会(ACC )和美国心脏协会(AHA )于2004发布了新版ST 段抬高急性心肌梗死(STE M I )治疗指南,该指南以临床实践为导向,全面综合了近几年大量的循证医学新证据,就STE M I 的预防、诊断、鉴别诊断、治疗和随访等方面进行了全面的原则论述,对指导临床医师在临床实践中的正确决策具有重要价值,发表后受到广泛关注[1]。

现评介如下。

1　分类定义STE M I 治疗指南将疗效指征和证据水平定义如下:疗效指征分为Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb 、Ⅲ类,主要依据治疗的获益和风险相比较,而确定是否应该手术或应该给予药物治疗。

2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南2004 ACC/AHASTEMI室性心律失常的发生机制跨膜电位改变,梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返,以及病灶区域自律性增强.早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致,其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强,低血钾,低镁,细胞内高钙,酸中毒,局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用1 室性心律失常1.1心室纤颤(VF)Ⅰ类推荐:①VF或无脉性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200～300 J,必要时行第3次电击,可给360 J.②VF或VT如电除颤无效,可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射),之后再重复电除颤1次. ③原发VF转复后,应纠正水,电解质,酸碱平衡紊乱(K+>4.0 mmol/L,Mg2+>2 mg/L),以防再发VF.提示:①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高,以后明显减少,但对24 h内死亡风险意义重大.VF 纠正后对预后无影响.②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常,并不预示增加VF的危险.应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗.③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好.④随机试验表明,对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率.室性心动过速(VT)Ⅰ类推荐:①持续多形性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200～300 J,必要时行第3次电击,可给360 J.②伴心绞痛,肺水肿或低血压〔血压6 h(1 mg/min),18 h给予540 mg;24 h累积剂量4.0 mmol/L,血清Mg2+>2 mg/L.c .如果患者有心动过缓,心率<60次/min,或存在长QTc,应暂时性加快心率.Ⅱb类推荐:不伴心绞痛,肺水肿或低血压(血压<90 mm Hg)的持续单一形状VT,口服或静注普鲁卡因胺可能有效.室性心动过速(VT)Ⅲ类推荐:①对孤立性室性期前收缩,二联律,快速型室性心律以及非持续性VT,不提倡预防性应用抗心律失常药(如利多卡因).②纤溶治疗时,不提倡预防性抗心律失常治疗.提示:STEMI时VT的分类:非持续性VT持续时间30 s和(或)导致早期血流动力学改变,需尽快治疗.VT分为单形和多形性.提示:VT治疗策略:持续性并有血流动力学改变的VT需电转复.快速多形性VT应同于VF,即给非同步200 J能量的电除颤;室率>150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤;200次/min,超过10 min),推荐使用抗VT药物治疗提示:STEMI后>2 d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT,不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血,表明了心肌的电不稳定性,提示预后将很差.陈旧性心肌梗死伴左室功能不全,出现非持续性VT时,2年病死率约为30%,其中50%被认为初始就有心律失常.提示:非持续性VT,电生理可诱导的及不可控制的VT患者,植入式心脏转复-除颤器(ICD)较药物治疗(包括胺碘酮)能降低病死率.如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降低(0.30或更低),则无需行电生理检查即可植入ICD;如射血分数为0.31~0.40,应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD.提示:STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者,以及STEMI 1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD.室上性心律失常或心房颤动(AF)Ⅰ类推荐伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗:①对AF首次予单相波能量200 J的同步电转复,房扑给能量50 J,可能情况下给短时的麻醉或镇静.室上性心律失常或心房颤动(AF)②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF,建议予以减慢心室率的治疗,可使用以下一种或多种药物,如静脉应用胺碘酮;静脉注射洋地黄制剂控制心室率,只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者.室上性心律失常或心房颤动(AF)有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法治疗:①应用β受体阻滞剂,除外有禁忌证.②静脉应用硫氮卓酮或异搏定.③对AF首次给单相波200 J能量的同步电转复,房扑给50 J的能量,可能情况下先给短时的麻醉或镇静.室上性心律失常或心房颤动(AF)对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性AF或房扑,应控制心室率;此外,持续性AF或房扑应予抗凝治疗.STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律.SVT由于心室率快,应按以下顺序治疗:①按摩颈动脉窦.②静脉给予腺苷(6 mg>1~2 s,如无效,1~2 min后静脉给12 mg,如需要可重复给12 mg).③静脉给予β受体阻滞剂美托洛尔(每2~5 min给予2.5~5.0 mg,总量可给至15 mg,时间>10~15 min)或氨酰心安(>2 min给2.5~5.0 mg,10~15 min总量可达到10 mg).SVT④ 静脉给予硫氮卓酮(20 mg,0.25 mg/kg),>2 min后静脉注射10 mg/h.⑤静脉给予洋地黄,通常认为起效至少1 h(8~15 μg/kg,70 kg患者给予0.6~1.0 mg).Ⅲ类推荐:不建议治疗房性期前收缩.提示STEMI患者伴VT较房扑或SVT更频繁,通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速.提示AF发展与病情的严重程度及长期预后有关.治疗中发生的AF可使短期和长期病死率增加20%和34%;院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患者预后更差;心肌梗死合并AF患者的中风发病率更高.提示减慢AF患者心室率的最好方法是静脉应用β受体阻滞剂,但治疗过程要监测心率,血压和心电图.已达治疗效果,或收缩压下降至100 mm Hg以下,或心动过缓(心率3 s,或心室率<40次/min,以及伴有低血压或血流动力学障碍体征时,都应静脉给予阿托品0.6~1.0 mg治疗;如无效且又为给至阿托品最大剂量(2.0 mg)情况下,要选择经皮或经静脉(动脉更好)的临时起搏. 提示:窦房结功能不全可能由心肌梗死引起,或由于窦房结供血不足,或由于应用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂所致.除短暂窦性心律失常常发生在下壁心肌梗死外,应避免应用永久起搏,无心肌梗死和STEMI患者的适应证和发生率大致相同.第1次STEMI发生的窦房结功能不全可能是可逆的,如有可能,应在一定时间后决定植入永久心脏起搏器.STEMI患者起搏模式的选择Ⅰ类推荐:所有STEMI后有装永久心脏起搏器适应证的患者应评估是否有装植入性ICD的适应证.STEMI患者起搏模式的选择Ⅱa类推荐:①对需要装永久心脏起搏器的STEMI患者,植入双腔起搏器是适合的.对持续AF或房扑患者,应植入单腔心室起搏器.②对STEMI后有永久起搏适应证患者,评估并行双腔心室起搏是合理的.提示:② 考虑对STEMI患者应用永久心脏起搏器时,应该考虑两个问题:是否有应用双心室起搏的适应证;是否有应用ICD的适应证.双心室起搏对治疗低射血分数和QRS波延迟超过130 ms 的严重心衰患者效果较好.有严重左室功能不全的患者适用于植入ICD来防止致命性室性心律失常导致的猝死,以及对心动过缓的支持治疗。