重型肝炎的治疗研究进展

重型肝炎的治疗研究进展重型肝炎病情进展迅速、并发症多、病死率很高，对人类身体健康及生命构成极大威胁，由于重型肝炎的确切发病机制仍未完全阐明，因此治疗难度较大，本文主要介绍近年来有关重型肝炎患者治疗方面的研究进展。

标签：重型肝炎；治疗；研究进展重型肝炎是在各种诱因作用下短期内大片肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类危重综合征，其特点是进展迅速、病情凶险、并发症多，常可导致多脏器功能衰竭而死亡，有研究报道其病死率可达50%～80%以上[1]。

目前国内重型肝炎主要由病毒感染所引起，重型病毒性占相当高的比例，其他病因还有药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等，由于对重型肝炎具体发病机制尚未完全阐明，而且发病后除了肝功能严重受损外，常伴随其他严重并发症，因此给临床治疗造成较大难度。

本文就近年来重型肝炎的临床治疗研究进展综述如下。

1 基础对症支持治疗患者入院后需绝对卧床休息，并给予严密监护、观察患者病情变化，同时给予对症治疗，包括预防感染、加强营养支持、补充新鲜血浆或白蛋白、补充足量维生素、维持血容量和胶体渗透压及纠正水电解质酸碱平衡等，防止上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。

使用促进肝细胞生长药物有助于促进坏死肝细胞再生及组止血氧自由基的损害。

促肝细胞生长素（PHGF）是一种特异性肝细胞生长刺激因子，具有稳定肝细胞膜、促进肝细胞再生、改善肝微循环及调节机体免疫功能等作用，谢林红[2]将84例重型肝炎患者随机分组后分别给予常规综合治疗及加用促进肝细胞生长药物（PHGF和还原型谷胱甘肽），结果治疗组总有效率（76.2%）明显高于对照组（45.2%）。

观察指标如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）改善更优，且安全性好。

国外的前瞻性研究显示使用重组人肝细胞生长因子的重型肝炎患者在试验结束时仍然存活，而未使用者在29～66 d内死亡，且反复使用中未发现任何明显的不良反应[3]。

其他促进肝细胞生长的药物有阿思欣泰、思美泰、多烯磷脂酰胆碱等。

前列腺素E1（PGE1）具有改善肝脏微循环、促进受损肝细胞修复与再生、增强肝脏对黄疸代谢等作用。

秦桂来[4]使用PGE1治疗亚急性乙型重型肝炎33例，结果与常规治疗相比，有效率从70.0%提高到了81.8%，血清TBIL改善更明显，提示在常规治疗基础上加用PGE1能明显改善亚急性乙型重型肝炎的疗效。

2 抗病毒治疗国内大部分重型肝炎患者由乙型肝炎病毒（HBV）引起，在重型肝炎发病早期及病毒复制活跃的中期给予抗病毒治疗对于患者长期疗效和预后具有十分重要意义，王融冰等[5]运用流行病学调研的方法统计了147例慢性乙型重型肝炎的治疗效果，结果显示病死率由既往的70.00%以上下降至26.96%～42.86%，其原因主要正是抗病毒治疗的应用。

目前使用的抗病毒药物主要为核苷（酸）类似物如阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等。

拉米夫定是首个用于慢性乙型肝炎临床治疗的口服类核苷（酸）类似物，通过竞争性抑制天然胞嘧啶核苷而起到抑制HBV多聚酶反转录活性的作用，艾永春等[6]将慢性乙型重型肝炎随机分为两组，分别给予综合治疗及家用拉米夫定治疗，结果经8周的治疗治疗组总胆红素、凝血酶原活动度、白蛋白、总胆固醇及HBV DNA水平与对照组相比改善更明显，且好转率更高。

近年来研究发现预防性使用拉米夫定能有效防止HBV的再激活、降低病死率，拉米夫定的缺点是耐药性较高[7]。

阿德福韦酯通过竞争性抑制HBV聚合酶来终止HBV DNA链的合成而抑制HBV的复制，其抗病毒活性较弱、起效较慢且具有潜在肾毒性，因此通常不主张作为重型肝炎的首选治疗药物来使用，但鉴于拉米夫定较高的耐药性，近年来有学者提倡使用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗重型肝炎，两者协同抗病毒、降低拉米夫定的耐药率[8]。

恩替卡韦与替比夫定是近年来出现的具有较强抗病毒作用的核苷（酸）类似物，两种药物分别于2005年12月和2007年2月被我国批准用于临床治疗。

Jochum等[9]应用恩替卡韦治疗急性肝衰竭患者6例3个月，结果5例出现HBV 表明抗体，无死亡病例，所有患者ALT、TBIL、凝血酶原国际标准化比率均恢复正常。

彭翠君等[10]通过对比分析显示，恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎临床总有效率为80%，明显高于拉米夫定组的66%，且ALT、TBIL、PTA等指标均改善更为显著，而且HBeAg与HBV-DNA转阴率也明显高于拉米夫定组，提示恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎疗效更优。

在替比夫定的对比研究中也显示其比拉米夫定更能显著改善肝功能，有效抑制慢性乙型重型肝炎HBV-DNA水平，提高HBV-DNA转阴率[11]。

3 血浆置换重型肝炎导致机体代谢功能严重紊乱而引起大量代谢物质无胆红素、免疫复合物、氨、芳香族氨基酸等在体内蓄积。

血浆置换是目前应用最广泛的非生物型人工肝支持系统，能将大量致病因子及有毒物质从血浆中分离和清除而达到净化血液的目的，同时需要补充机体必须的白蛋白、凝血因子等。

刘亿军[12]将重型肝炎59例患者随机分为两组后，对照组给予常规综合治疗，治疗组则加用血浆置换，结果3周后治疗组总有效率及显效率均明显增高（94.6%和51.2%，69.6%和24.4%），各项指标包括TBIL、ALT、ALB、PT及胆碱酯酶（CHE）改善程度更为明显，血浆置换体现出更好的改善临床症状及生化指标的效果。

李芬[13]也得到相似结论，在常规内科综合治疗基础上加行血浆置换治疗53例重型肝炎患者后，与常规药物治疗相比较，治疗组各生化指标改善更为明显，治疗总有效率明显增高（88.70%，52.20%）。

马俊清等[14]使用日本CHF-10血浆净化机及AFP 血浆分离器治疗89例各期重型肝炎，与未经血浆置换治疗的76例对照，结果治疗组早中期有效率均明显高于对照组（85.71% vs 65.38%，71.87% vs 36.84%），而治疗组临床症状、精神、食欲、体力及各项指标均出现明显好转，提示人工肝血浆置换对重型肝炎具有一定疗效，且对早中期效果优于晚期。

血浆置换除了通过恢复肝功能而改善机体凝血功能外，还可通过替换入大量新鲜血浆而补充凝血因子起到平衡与重建机体凝血和止血关系，对预防和缓解血栓和出血性疾病起到积极作用。

4 肝移植经过多年的发展肝移植已经成为一种治疗重型肝炎成熟、安全有效的手段，而抑制前后血浆置换、核苷（酸）类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白等的围术期处理也明显提高了肝移植的成功率。

郭庆良等[15]回顾性分析了82例慢性重型肝炎肝移植患者资料，其中56例移植前2～3 h给予血浆置换处理，结果与未行血浆置换相比，血浆置换组术中出血量和输血量更少，术后脱呼吸机时间更早，胃肠功能和意识恢复时间更快，而术后近期并发症发生率并无显著性差异，表明肝移植术前即时血浆置换能明显改善术前状况，并有利于移植手术的顺利完成及术后早期恢复。

而在肝移植前后进行核苷（酸）类似物及高效价抗乙肝免疫球蛋白的抗病毒治疗有利于控制病毒感染率。

越来越多的临床研究肯定了活体肝移植在救治急性肝衰竭中的地位及作用，尤其是对于终末期肝病模型（MELD）评分较高者，段斌炜等[16]报道经肝移植治疗的120例急性肝衰竭患者围术期生存率达81.30%，而1年、5年生存率分别为76.82%与68.00%，其中10例MELD积分高达（34.50±2.088）分的重型肝炎术后围术期和1年生存率均为80.00%。

国外的一项10年追踪研究结果显示42例活体肝移植患者1、10年存活率分别为77.60%、65.50%，占移植成功患者中的80.80%和68.20%，效果令人满意。

肝移植费用高、供体缺乏成为其广泛推广的主要障碍，而移植术后排斥反应、继发感染等问题也有待进一步解决[17]。

5 中医药治疗中医将重型肝炎列为“肝瘟”、“瘟黄”、“急黄”、“肝厥”等范畴，为瘀毒蕴结内阻、湿热痰结引起气血阻滞、三焦不通、热毒炽盛而犯肝、胆、脾、胃所致，治疗上需辩证祛邪兼顾扶正。

5.1 辨证论治张涛等[18]认为慢性重型肝炎属黄疸且分阳黄证与阴黄证两种，分别以“清热利湿”和“温阳健脾”法进行辩证论治，以现代特异性细胞免疫学机制来阐述，湿热证者进行“清热利湿”的治疗与抑制免疫亢进和炎症反应有关，而脾肾阳虚证者进行“温阳健脾”的治疗则与纠正免疫低下和降低抗炎因子表达有关。

余世敏等[19]将中医辩证属阴阳黄证的慢性重型肝炎患者随机分为两组，分别在解毒化瘀治法基础上加用附片、砂仁温阳健脾和加用黄芪、白术益气健脾治疗，结果温阳健脾组治疗有效率有高于益气健脾组的趋势，且TBIL下降幅度及PTA水平上升幅度均更为明显，而自发性腹膜炎发生率明显降低，结果表明采用瘀毒论治温法治疗阴阳黄正慢性重症肝炎患者可提高治疗效果、安全性高。

陈斌等[20]采用多中心、随机、平行对照方法对165例慢性乙型重型肝炎进行分组治疗，治疗组在对照组基础治疗的同时，基于“阳黄、阴阳黄、阴黄”的辨证论治模式加用中医辩证治疗，结果中医辩证治疗组临床有效率优于对照组（76.20% vs 56.80%），而24周时病死率下降了近10%（36.90% vs 45.70%），提示采用该辩证论治模式能有效提高治疗效果、降低病死率。

5.2 中药注射剂丹参中丹酚酸类化合物具有较突出的清除氧自由基、抑制脂质过氧化、细胞保护等作用，可用于慢性重型肝炎的治疗，姚伟等[21]采用丹参粉针辅助治疗慢性重型乙型肝炎患者28例，总有效率为50.00%，治疗前后总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间均明显改善。

赵春等[22]在常规护肝、降酶、退黄及血浆、清蛋白支持的基础上加用痰热清注射液20 ml治疗慢性重型肝炎伴胆郁痰扰证患者67例，结果总有效率明显高于对照组（71.60%vs54.10%），且黄疸、ALT、凝血功能等指标改善更为显著。

张玲等[23]将患者随机分成两组后，对照组给予门冬氨酸钾镁静脉滴注，治疗组给予苦黄注射液治疗，结果治疗组亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎的总有效率均明显优于对照组（83.35%vs47.06%；70.00%vs31.68%），且TBIL下降更为显著，提示苦黄注射液治疗重型肝炎疗效显著、副作用小。

张薇薇等[24]应用岩黄连联合灯盏花素注射液治疗43例慢性重型肝炎，结果治疗4、6周后治疗组TBIL、PTA改善显著优于对照组，而临床疗效也明显高于对照组（72.09%vs48.89%），表明岩黄连注射液联合灯盏花素注射液能起到协同作用及提高保肝、退黄效果。

5.3 中医外治戴敏等[25]将慢性乙型重型肝炎90例随机分为三组，A组给予常规西医治疗，B、C组分别加用经验方治疗及自拟中药口服并经验方灌肠（方中包括大黄、茵陈、水牛角、满天星、白花蛇舌草、半枝莲、角刺、沙参、栀子、麦冬、生地、玉竹、土鳖虫、桃仁、龟板、鳖甲等），结果C组显效率为76.67%，明显高于B 组的53.33%和A组的13.33%，治疗总有效率达86.67%，亦明显高于B组的73.33%和A组的50.00%，表明自拟中药灌肠治疗效果显著、不良反应少。