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教学药历首页建立日期：XXXX年XX月XX日建立人：XXXX姓名性别男出生日期1949 年7 月16日住院号ID号611962ZA3753468住院时间XXXX年XX月XX日出院时间XXXX年XX月XX日籍贯民族汉族工作单位无家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm) 157 体重(kg) 55 体重指数22.31kg/m2血型 B 血压mmHg 159/67mmHg体表面积 1.63m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。
饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。
无药物依赖。
主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，再发1周。
现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。
于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。
此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。
患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。
2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。
2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。
2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。
呼吸内科药历建立日期：2013 年11月20日建立人：姓名性别女年龄36岁住院号入院时间：2013年11月20日出院时间：2013年12月10日籍贯：江西民族：汉工作单位：无联系方式电话号码：身高（cm）155 体重（kg）41 体重指数17.07血型未查血压mmHg 106/60无吸烟饮酒史，无不良嗜好。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天。
现病史：患者缘于2余年前无明显诱因情况下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，偶有脓痰。
今年六月在我院本科诊断为：1.慢性间质性肺疾病2.两肺感染3.右下肺支气管扩张4.右肺肺大泡，给予抗感染、化痰、平喘等治疗后好转出院，此次于11天前再次出现胸闷、气喘，伴有咳嗽咳痰，痰较少且不易咳出为白色粘痰，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急，在瑞昌市人民医院给予头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）药物治疗后无明显好转，遂于今日来我院就诊，门诊拟以“慢性间质性肺疾病”收治入院。
患者自起病以来食欲较差，精神睡眠一般，大小便正常。
既往病史：既往6年前在防疫站诊断：右肺肺结核，给予抗结核治疗半年，无高血压，无糖尿病，无心脏病史，否认肝炎、结核病等传染病病史及接触史，无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
既往用药史：头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）。
家族史：家人身体健康，否认家族性遗传病、肿瘤病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
药物不良反应及处置：无。
入院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡出院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡临床诊断要点：1、因反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天入院。
2、查体：体温 36.0℃脉搏 70次/分呼吸 19次/分血压106/60mmHg 胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，语颤正常，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。
教学药历格式主要治疗药物：2014-1-3至2014-1-9药物1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd………………………………螺内酯片20mg 20mgpobid………………………………门冬氨酸钾镁片2片potid………………………………盐酸莫西沙星片400mg 400mgpoqd……………………S氯化钾溶液(塑) 10%100ml 10mlpotid……………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 200mgpotid………………S硝酸异山梨酯注射液10mg10ml30mg静脉泵入qdS消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid…………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中…………………………格列吡嗪控释片 5mg5mgpo三餐前………………S乙酰半胱氨酸胶囊20mg 20mgpotid……S盐酸氨溴索30mg片 30mg potid……………………格列美脲片2mg1mg po早餐前10分钟………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqd………………强力枇杷露(无糖型) 150ml 15mlpotid…………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mg po qn乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒po tid2014-1-10至2014-1-17药品1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd……………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd……………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd……………………S螺内酯片20mg 20mgpobid……………………S门冬氨酸钾镁片2片potid……………………S消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid……………………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中………………100mgpo三餐中………………盐酸氨溴索片 30mg 30mgpo ……………………………………tid格列美脲片2mg 1mg po早餐前10分钟……………………………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqdS强力枇杷露(无糖型)150ml 15mlpotid……………………………………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mgpoqn………………………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒potid……………………S二羟丙茶碱注射液0.25g2ml250mgiv.gttbid………………………………S注射用氨曲南0.5G4支iv.gttbid………………………………S吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg2ml0.5mg雾化吸入bid……………………S吸入用布地奈德混悬液1mg2ml1mg雾化吸入bid………………………………S噻托溴铵粉吸入剂18μg 18μg吸入qd……氯化钾缓释片500mg1000mgpobid……药物治疗日志。
肺部感染的中医辨证治疗中药治疗：1.肺部感染中药方-风热犯肺【肺部感染症状】咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。
【肺部感染治法】清热解毒，辛凉透表【肺部感染方药】麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。
2.肺部感染中药方-邪热内结【肺部感染症状】恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。
【肺部感染治法】宣肺通俯，清泻热结【肺部感染方药】生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。
方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。
妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。
配合主方，颇中病机。
3.肺部感染中药方-肺胃郁热【肺部感染症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。
【肺部感染治法】清宣肺胃而化痰热【肺部感染方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。
叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫。
以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳;以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所;以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。
NT市第三人民医院药历药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划姓名：XXX 科室：ICU 病区: ICU 床号:3床住院号：95110 2009年07月09日：首次药程录患者,XXX,84岁,因“乏力腹胀一月，加重伴尿黄尿少五天”于2009年07月08日入院,入院诊断为:肝硬化病毒性乙型,慢性肝衰竭, 慢性阻塞性肺疾病急性发作.I型呼吸衰竭,肺部感染,腹腔感染。
患者目前神志清，精神委，无创面罩正压通气，咳嗽咳痰，痰量较多，为黄浓痰，导尿管导出浓茶样尿液，多功能监护：HR：105bpm,R:20bpm,Bp:150/80mmHg,spo2:94~96%.查体：37。
C,神志清，精神萎，全身皮肤深度黄染，双肺呼吸音低，闻及少量干湿啰音，心律齐，腹隆软，轻压痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，肢体无明显水肿，NS（—），辅查：WBC:13.70*109/L, 肝功：ALT:369U/L,AST:898U/L,TBIL:239.9umol/l,DBIL;169.1 umol/l药物治疗方案分析：1.肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
本例患者一般情况差，全身黄染严重且病毒指标达到107不适合抗病毒治疗，现给予一般支持治疗，保肝退黄降酶治疗，促肝细胞生长治疗，及应用肠道微生态调节剂；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂同时防治肝性脑病，脑水肿，肝肾综合症等并发症。
2.肝衰竭患者容易合并感染．常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠粘膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。
感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
本例患者已明确存在肺部感染，首先根据经验用药．选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实结果调整用药。
教学药历格式初始药物治疗方案监护计划：1.监测药物治疗的有效性①抗感染治疗：有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和x线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。
症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
②预防脑梗死：调整低密度脂蛋白胆固醇值＜2.07mmol/L，血压应小于150/90mmHg③血象及电解质水平：调整白细胞至正常值：（4.0～10.0）×109／L，血钠135-145 mmol/L2.给药时注意事项①盐酸氨溴索注射液以及其他中药注射剂不应与其他药物一同滴注，以免产生沉淀或配伍禁忌。
②给予头孢唑肟前应先皮试，防止滴注过程中出现过敏症状。
③病人在接受阿托伐他汀钙治疗前及治疗过程中都要进行标准低胆固醇饮食。
3.不良反应监测①过敏反应：头孢类抗生素可引起患者过敏反应，可表现为皮疹等症状，治疗过程中应关注患者情况，及时采取措施。
②胃肠道反应：该患者治疗药物中，多数可引起胃肠道的不良反应，如头孢唑肟、盐酸小檗胺片、普罗布考片等，应予以关注。
③出血风险：氯吡格雷的过量使用可能会引起出血时间的延长以及出血并发症。
如果发现出血应该进行适当的处理。
如果需要迅速纠正延长的出血时间，输注血小板可逆转氯吡格雷的作用。
④横纹肌溶解：阿托伐他汀偶有少数因横纹肌溶解引起肌红蛋白尿继发急性肾功能衰竭的病例报告。
肾损害病史可能是出现横纹肌溶解的一个危险因素，这类患者需密切监测药物对骨骼肌的影响。
与其它他汀类药物一样，阿托伐他汀偶可引起肌病（肌病定义为肌肉疼痛或肌肉无力，同时伴有肌酸磷酸激酶CPK超过正常值上限10倍以上）⑤心功能监测：二羟丙茶碱剂量过大时可出现恶心、呕吐、易激动、失眠、心动过速、心律失常。
甚至可发生发热、脱水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳骤停，应予以重视。
