归档病历质控考核奖惩办法

病案归档奖惩制度病案归档奖惩制度一、主管医师应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人在患者出院后三个工作日内交给病案室，死亡病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。

二、病案室负责全院住院病案的整理、装订、归档、登记和保管工作，保证病案的供应，办理借阅病案手续，提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案，任何科室与个人应服从病案统一管理的规定，均不得随意保存病案及资料。

三、病案室收到病案后进行整理，认真检查病案是否完整齐全，排列是否符合要求，病案资料如有遗漏或记录不全应及时与科室联系据实补记，对疾病编码要认真统计，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证疾病编码准确，减少误差。

同时要填写好索引，依序整理，装订成册，编号存档。

定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

四、病案归档要求完整、准确，手写部分应工整清晰，符合医院规定。

三日归档率达到100%，对超过时限未能归档的病案进行登记，按评分标准纳入病案质量总评并考核。

五、所有归档病案均要求各级医生在归档前完成，不能完成者按未及时归档处理。

病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档者名单，每周一次，对按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

六、病案室经常检查各科病历书写情况，加强业务知识学习，提出改进意见，提高病案管理质量。

七、做好病案室的管理工作，保持室内清洁整齐、温度适当、通风干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

坚守岗位，管好病案，防止丢失。

八、严格执行病案借阅等各项规章制度，热情接待外来查访人员，不许利用工作之便随意为他人私拿病案。

保守病案的一切秘密，不得随意泄露。

九、住院病案及资料原则上应当作为医疗技术文献，永久保存。

出院病历归档管理制度2016-08-14 12:15 | #2楼依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2015年版）》精神，制定本制度。

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。

医院病历质量管理奖惩办法为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。

一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。

二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。

运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。

三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。

四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。

各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。

1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。

1）病历质评﹤75分。

2）病历缺页致病历不完整。

3）病历丢失，抽查的病历无法提供。

4）终末病历缺入院记录，初次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。

5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。

6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7）疑问病例缺疑问病历讨论记录。

8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。

9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

10）缺特殊检查（医治）赞成书或缺患者（近亲属）署名。

11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。

12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。

13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。

曾经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会肯定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处置惩罚，其义务人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内呈现2份丙级病历年终取消科室评优资格。

病历质量管理及奖惩实施细则（病历质控七道关）一、临床科室一线医师病历质量管理职责：（一）认真学习《医疗机构病历书写规范》及《住院病历质量评分标准》。

（二）病历书写资格：本院取得执业医师资格并注册的医师或在本院进修并经相关程序认可备案的进修医师可以书写所有的医疗文书，其他医师（未取得执业医师资格的本院轮转医师，其他进修实习医师等）只能书写除首次病程记录外的各项医疗文书但须上级医师冠签。

各项知情同意书（包括谈话记录）及手术操作记录等只能是施行者本人或第一助手书写。

（三）三年内住院医师每年要亲自完成至少200份住院志的书写及其他各项医疗文书，且要求书写及时、格式规范、字迹清楚。

二、临床科室二线医师（责任组长）病历质量管理职责：（一）指导、督促一线医师按要求及时完成医疗文书。

（二）及时修改住院病历并冠签。

（三）要求一线医师在病历书写中体现各项医疗核心制度的落实情况。

三、临床科室主任病历质量管理职责：（一）全面负责本科室病历质量管理。

（二）每月组织科室质控小组抽查运行病历。

（三）督促二线责任组医师及时修改病历。

（四）审核出院病历并签字，督促科室病历及时归档。

（五）每月10日前到病案室修改入库病历，将病案室反馈的每月病历质量评估在科室内组织学习，整改。

四、病案室病历质量管理职责：（一）质控组职责：1、负责检查每月入库前全院所有住院病历的质量。

其具体要求包括：病历书写格式规范，字迹清晰，项目齐全，基本核心制度落实（如三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、重危患者抢救制度、会诊制度、围手术期管理制度、临床输血管理规定）。

2、分科室每月完成病历质量评价，并在科主任修改病历时以书面形式向科室主任反馈其科室当月的病历质量信息。

（二）病案组职责：1、督促各临床科室及时归档出院病历，出院病案超过归档时限，按每天每份10元从科主任职务津贴中扣除。

2、督促各临床科室科主任每月10日前到病案室修改归档病历；对不按时修改病历的主任，向医务科反馈，同时在内网上公示，并扣款50元。

为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX 医院病历质量评分标准》、《XX 医院病历质量控制制度》、《XX 医院病案管理制度》及《XX 医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。

一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。

成立病历质量管理委员会:主任:副主任：成员:二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员,制定切实可行质控方案.把好病历质量关，做到不合格病历不出科.出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。

科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正,杜绝有质量问题病历流出科室。

三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。

1、对科室核心制度落实情况的检查.重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性;病历内容的完整性。

2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。

3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。

4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

四、病历质量管理委员会对病历(包括运行病历、终末病历)进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在 75 ~90 分为乙级病历，评分<75 分为丙级病历。

五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组(名单及组别见附件)检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查 1 份。

由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。

检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院.六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查 3 个科室运行病历,抽检科室每名病历书写医生至少抽查 1 份。

病历审核奖罚制度介绍本文档旨在规定医院病历审核奖罚制度，以提高病历审核的质量和效率，并激励医务人员切实履行病历审核的职责。

奖励机制1. 病历审核优秀奖：每月评选优秀病历审核人员，并给予公开表彰和奖励；2. 完美审核记录奖：医院将根据病历审核的质量和效率，每季度评选完美审核记录人员，并给予奖励；3. 长期卓越奖：医院将根据病历审核的卓越表现，每年评选杰出审核人员，并给予特殊奖励和晋升机会。

处罚机制1. 警告：对于病历审核不合格的人员，将给予书面警告，并进行记录；2. 扣减绩效工资：对于病历审核工作质量不合格的人员，将扣减相应绩效工资；3. 岗位调整：对于严重违反病历审核规定或多次审核不合格的人员，将进行岗位调整或降职处理；4. 终止劳动合同：对于严重失职的人员，医院保留终止其劳动合同的权利。

考核标准1. 病历审核质量：包括病历审核的规范性、准确性和完成度等方面；2. 病历审核效率：包括审核工作的及时性和高效性等方面；3. 完美审核记录：没有发现病历审核错误或遗漏的记录；4. 卓越表现：超出工作职责的表现，如提出改进建议、参与培训等。

激励与处罚的公正性和透明性1. 所有奖罚措施将依据客观指标和明确标准进行评估；2. 审核委员会将由医院领导和相关专业人员组成，负责评选优秀、完美审核记录和长期卓越人员，并提供评估报告；3. 处罚措施将依据不同违规情况作出，并由医院人事部门负责记录和执行。

结论通过建立病历审核奖罚制度，我们可以激励医务人员更加认真履行病历审核的职责，提高病历审核的质量和效率，从而确保医疗服务的安全和质量。

> 注意：本文档仅供参考，具体实施细则和规定可根据实际情况进行调整和制定。

XXX医院出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、我院暂实行病历三日归档制度。

出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。

死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

三、归档日计算方式：1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。

2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。

2、病案室人员负责定期催收病历。

3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。

待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。

5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。

病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

6、要求病案三日归档率达到100%7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。

8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。

五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚：1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交一日扣医师10元/份，科主任5元/份，以此类推，直到病历上交为止。

由病案室于次月五日前将病历归档情况以质控考核的表格形式上报医务科（同时上报迟交上个月病历的责任人、病历号、迟交天数、各科的出院病人数、病历归档数）纳入当月质控考核。

病历质量奖惩制度病历质量是医疗质量的重要组成部分，准确、完整、规范的病历记录不仅有助于医生对患者进行诊断和治疗，也是评估医疗服务质量的重要依据。

为了保障病历质量，许多医疗机构都建立了相应的病历质量奖惩制度。

首先，病历质量奖惩制度应建立在完善的病历记录规范的基础上。

医务人员应按照病历规范要求，准确记录患者的基本信息、病史、体征、检查结果、诊断、治疗方案等内容，特别是手术、治疗等关键环节应详细记录，做到无遗漏、无错漏。

其次，病历质量奖惩制度应包括奖励和惩罚两个方面。

对于病历质量优秀的医生，可以通过评定等级和发放奖金来予以奖励。

同时，医务人员若出现病历记录错误、遗漏关键信息等情况，应按照一定的流程进行批评、教育、警告或者纪律处分等，以形成一定的制度约束。

此外，病历质量奖惩制度还应考虑患者满意度的评价。

患者是医疗服务的直接受益者，他们对医疗质量的评价直接影响医疗机构的声誉。

因此，基于患者满意度的病历质量评价也是必要的。

医疗机构可以通过患者满意度调查、投诉处理等方式，衡量医务人员的病历记录质量，并相应采取奖惩措施。

最后，病历质量奖惩制度的实施需要建立一个公正、透明的评价机制。

可以由相关部门设立病历质量评估专家组，定期进行病历质量评估，对医务人员进行评级和奖惩。

评估过程应公开透明，评价标准和流程应明确，确保评估结果的公正性和客观性。

总之，病历质量奖惩制度是促进医务人员提高病历质量，保障医疗服务质量的重要手段。

通过建立完善的病历记录规范，设立奖励和惩罚措施，考虑患者满意度，建立公正、透明的评价机制，可以有效推动医务人员提高病历质量，进一步提升医疗服务质量。

病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。

三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。

2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。

四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。

2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。

3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。

4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。

5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。

五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。

2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。

3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。

4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。

六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。

2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。

3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。

七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。

医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。

病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。

青岛xxxx医院病历质控员管理办法（试行）为加强我院病历质量管理，提高病历质量，特制定本管理办法。

一、病历质控员职责1.科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。

重点在内涵质量，每月分别检查每份在院病人的病历和即将上交归档的病历。

按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的每份病历存在问题书面详细记录并反馈到科室质控小组，作为质量缺陷分析学习的资料。

每月向科室质控小组提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

2.科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。

3.科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，再交给科室主任审核。

科主任审核必须在一周内完成并上交。

4.督促上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

5.收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

6.参加医院统一组织的终末病历质量检查活动。

二、考核办法病历质控员实行科室及医务部双重管理及考核办法，具体如下。

（一）医务部考核医务部每月进行临床科室的病历质控考核，考核扣分与质控医师扣分挂钩，每扣0.1分，扣病历质控员病历质控单项奖10元。

出现乙级、丙级终末病历扣质控员病历质控单项奖100元，扣完为止。

每月没有科室病历质量检查情况分析报告扣50元。

没有特殊原因，终末病历一周内未上交，每份迟交病历扣罚10元。

特殊情况得书面说明交医务部，经医务部审核后可免除处罚。

无故不参加医院的终末病历质量审核的，扣罚当月所有病历质控单项考核奖。

（二）科室考核各科室根据科室情况，由科室主任对质控员进行科室内部考核，制定科室内部考核办法。

从科室绩效工资中给予奖惩。

本管理办法自OA下发之日开始执行。

医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。

2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。

3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。

6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。

8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。

（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。

三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。

质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。

（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。

（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。

医院关于归档病历相关管理规定（试行）各科室、各部门：为进一步加强归档病案的规范管理，保障医院运行信息、医疗质量与安全信息的准确性和有效性，根据卫生部《关于修订住院病案首页的通知》文件要求，结合我院实际，特制定本管理细则，请遵照执行。

一、关于归档病历及时性、完整性和准确性的要求1．病历归档及时性（1）要求：在患者出院后，住院病历必须在7个工作日内回归病案科，如归档病历有多处“内容填写缺项”或“缺签名”，将被视为“归档病历不及时”，给予退回。

（2）奖励：对于每月病历归档及时率达100%的个人，将给予每份20元奖励。

（3）处罚：在规定时限内未及时归档病历的经管医师，每超一天给予50元/份处罚；对于归档病历超时达10天以上的科室，将按该科室中超时最长一份病历的处罚数额，给予科室主任同等处罚。

2．归档病历完整性（1）要求：住院病历应包括住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等内容项目。

（2）奖励：对于每月病历归档完整率达100%的个人，将给予每份10元奖励。

（3）处罚：对于归档病历中应备内容存在缺项的病历，每缺一项内容将给予经管医师100元处罚；对于应备内容项目中缺签名的病历，将被视为病历内容缺项，给予与缺项同等的处罚。

3．归档病历准确性（1）要求：病案首页填写必须按照卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》准确填写。

（见内网医院评审——评审培训——住院病案首页修订及填写说明）（2）奖励：对于每月病历首页填写准确率达100%的个人，将给予每份10元奖励。

（3）处罚：对于病案首页填写缺项或缺签名者，将被视为“病案首页”项目缺失，每一份给予经管医师100元处罚；对于病案首页填写不准确者（尤其是出院主要诊断、其他诊断、手术操作等），每一项给予20元处罚。

上述问题必须在3个工作日内给予修正，否则，每超1天追罚100元。

医院病历归档制度一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行出科质控，再由专人交给病案室。

任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、患者出院后,要求出院病历三个工作日归档率达到90%，七个工作日归档率达到100%,未按时归档的病历，则给予当事人相应处罚，每份每天扣5元;每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。

三、死亡患者病历要求也执行3日归档制。

进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

四、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。

五、病案室工作人员每日八点到各科室收集归档病历时,应与各临床科室病历管理人员认真核对后当面签收。

六、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

七、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病案室收集人员，归入该患者的病历中,以保证病历完整性。

八、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。

九、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。

病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

十、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。

病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

十一、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。

归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。

4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制。

住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理，严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的，给予20～50元的经济处罚。

2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务，下一年内不得进修学习。

病历归档制度
一、各病区出院病历应在患者出院后3天内，由各科室病历保管员统一送交病案室归档存放。

二、病案室认真核对归档病历后，当面签收。

三、病案室负责将归档病历移交质控室，质控室检查合格后，送回病案室。

四、质控合格的病历由病案室进行整理、编号、装订、入袋后，上架入库保存。

五、已上架入库保存的病历严禁修改。

六、病案室每天核对各科室出院病历信息，对未按时归档的病历，及时通知各科室病历保管员，进行催缴。

七、未按时归档的病历，按以下标准进行扣罚，所扣金额从科室奖金中扣除。

超出归档日期≤10天，每份病历扣50元;11天≤超出归档日期≤20天，每份病历扣100元;21天≤超出归档日期≤30天，每份病历扣200元;超出归档日期≥31天，按丢失病历处理，每份病历扣款1000元。

八、病案室每月统计一次科室病历归档信息，并在院周会上进行全院通报考核结果记入各主诊组月考中。

《医疗质量管理奖惩办法》为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：评价标准及考核办法1、卫生部《病历书写基本规范》。

2、《二级中医医院评审标准》。

3、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》4、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。

5、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。

一、病历书写：1、存在以下问题。

（1）、首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完成。

（2）、未按规定书写病程记录（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天）。

（3）、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者的查房未在入院24小时内完成。

（4）、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完成。

（5）、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。

（6）、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参加为前讨论。

（7）、术后24小时内未完成手术记录，手术记录中手术者未签名。

（8）、术后首次病程记录未在术后及时完成。

（9）、无麻醉后随访记录。

（10）、特殊检查、特殊治疗前未签署知情同意书，知情同意书中缺少患者或家属及医师的签名，在医嘱下达后未及时完成。

（11）、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。

（12）、输血治疗类病历未签署输血同意书。

（13）、抢救医嘱与抢救记录不一致。

（14）、各种记录中缺少医师的亲笔签名，不得有模仿他人的签名。

（15）、医疗记录与护理记录内容不一致。

（16）、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。

以上情况每份病历超过三项不规范罚款50元。

运行病历检查评分标准加入年终医疗质量考核中。

二、申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张罚款申请医师1元。

三、归档病历的相关处罚规定。

（1）、出院归档病历如出现缺陷，由病案室通知科室修改，一周内未及时完善，罚款50元。

（2）、出现乙级病历每份罚款30元，丙级病历每份罚款50元。

首页患者信息未填写、传染病漏报、缺必要的专科或重点检查、抢救病历无抢救记录、无转出转入记录、缺死亡讨论记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、缺出院〔死亡〕记录、缺与主要诊断相】2、如果被查的病历属丙级病历：每份扣罚责任医师50分，扣罚科室质控员20分，扣罚主管的上级医师或者科室主任20分。

【凡出现以下一项者皆为丙级病历：主要疾病〔含入院记录的初步诊断〕漏诊、缺麻醉记录单、缺手术记录、缺主要工程造成病历不完整〔如入院记录、病程记录页等〕。

】3、如果同一个管床医生被查的病历全是甲级95分以上，奖励该管床医生5分；如果该科室被查的病历全是甲级95分以上，分别奖励该科室质控员和科室主任10分和10分。

4、科室质控小组没能定期抽查病历者那么按每延迟一天扣质控小组长和质控员各2分㈡、由质控科反应到科室的需要整改的归档病历，科室要认真整改，要确保每一份被整改正的归档病历全部到达甲级病历的要求。

如果科室没有认真整改，在上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍有严重缺陷至乙级病历时，分别扣罚管床医生50分、科室质控员20分、科主任20分。

丙级病历时，分别扣罚管床医生100分、科室质控员50分、科主任50分。

〔三〕经过质控员交叉检查和临床科室认真整改正的归档病历将由病案室标记保存。

如果上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍有严重缺陷至乙级或丙级病历时，如果是检查的质控员责任，没有指出该病历存在的问题，扣罚该质控员10分或20分。

三、年终综合考评：1、凡年度住院病历考核综合得分为负30分者，取消评先资格。

凡年度住院病历考核综合得分为正50分以上者，评先时优先考虑。

2、凡年度住院病历考核综合得分为负30-50分者，扣罚个人年终奖励50%，综合得分为负50分以上者，扣罚全部个人年终奖励。

3、凡年度住院病历考核综合得分为负100分者，年终考核为不合格，按照有关规定延迟职称晋升时间。

四、几点说明：1、本规定奖惩所列分值，每一分值为10元，每一季度兑现一次。