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附件1
家庭经济困难学生认定申请表系院：班级
1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。
不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。
农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。
若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
家庭经济困难学生认定表格
家庭经济困难学生认定表
学校：年级：班级：
姓名性别出生年代年
户籍□城镇□乡村月
□县( 乡) 镇非农
学生分类根本身份证号
信息
户籍地点
家庭通信地点家长
姓名年纪与学生
职业
健康工作〔学习〕单位联系
关系状况
家庭
成员
状况
家庭人均年收入〔元〕：；家庭主要收入根源：；
家庭负债金额〔元〕：；负债原由：；
能否建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；能否城镇 / 乡村低保户：□是□否；
家庭
能否特困救援奉养户：□是□否；
经济能否孤儿：是□否；能否单亲家庭儿女：□是□否；自己能否残疾：□是□否；信息自己残疾类型：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其余残疾；
申报能否父亲母亲丧失劳动能力：
□是□否；直系家属能否有重病患者：□是□否；
能否困难 ( 重度 ) 残疾人家庭儿女：□是□否；能否烈士儿女或优抚对象儿女：□是□否；
家庭能否遭到突发变故：□是□否；突发变故〔含重要灾祸、不测事故、重要风险事件等〕状况描述：；其余：。
学生
或
家长
陈说
申请认定原由
学生及家庭成员承诺
学生〔家长〕署名：
注：可另附详尽状况说明。
年月日
学生自己及其所列家庭成员理解和赞同以下事项：
本次申报属于自发申报行为，保证申报的信息及资料均属真切、完好和正确；接受学校及其上司管理部门就本次资助依法依规的核实检查、公示及结果审定；学校及其上司管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因故弄玄虚等作出的处罚直至看管部门的失期惩戒等。
学生署名：家长〔或监护人〕署名：
年月日
注：证明资料可附于表后。
高等学校家庭经济困难学生认定表
一、申请人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
所在学校：
院系专业：
年级：
联系电话：
电子邮箱：
二、家庭经济情况
1. 家庭成员情况
家庭成员姓名关系出生年月政治面貌工作单位及职务（学生除外）职业（学生除外）是否享受国家或地方政府资助
2. 家庭收入情况
家庭成员收入来源月平均收入（元）
3. 家庭固定支出情况
支出项目金额（元/月）
4. 家庭资产情况
房产情况有无（有/无）、面积（平方米）
汽车情况有无（有/无）、品牌、车型
其他财产有无（有/无）、具体描述
三、申请理由
请简要陈述您申请认定为高等学校家庭经济困难学生的理由和情况（不超过200字）：
四、申请材料清单
请确认您已准备好以下申请材料并在下方打“√”：
1. 申请人身份证复印件（正反面）
2. 申请人户口簿复印件
3. 申请人学生证复印件
4. 申请人第一批次高校录取通知书复印件
5. 申请人家庭成员工作单位证明材料（如有）
6. 申请人家庭成员退休证、离退休人员证或独生子女证复印件
7. 其他相关材料（如有）
五、申请人声明
本人郑重声明所提供的所有信息和申请材料均为真实有效，并承诺如有虚假情况，愿意接受相应的处罚和法律责任。
申请人签名：
日期：。
