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特种设备安装改造维修许可申请书样本
申请单位信息
申请单位名称：__________
统一社会信用代码：__________
单位法定代表人：__________
联系地址：__________
联系电话：__________
邮政编码：__________
申报项目信息
申报项目名称：__________
特种设备名称：__________
设备型号：__________
制造单位：__________
设备出厂编号：__________
安装改造维修单位：__________
安装改造维修单位地址：__________
申请事项
安装申请（请在以下空格中填写安装申请内容）
改造申请（请在以下空格中填写改造申请内容）
维修申请（请在以下空格中填写维修申请内容）
申报材料
请提供以下申报材料（请逐一填写具体申报材料名称）：
申请人声明
本人声明，上述所填内容真实、合法、准确，愿意承担因提供虚假材料或隐瞒真实情况而产生的法律责任。
申请人签名：__________
日期：__________。
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号,没有型号有规格的填写规格,没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）b2.12 型式试验机构名称填写型式试验机构的名称（全称）。
压力容器安装、改造、维修监督检验一、事项压力容器安装、改造、维修监督检验。
二、依据《中华人民共和国特种设备安全监察条例》第二十一条：锅炉、压力容器、压力管道元件、起重机械、大型游乐设施的制造过程和锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，必须经国务院特种设备安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验合格的不得出厂或者交付使用。
三、条件申请压力容器安装、改造、维修过程的监督检验应当具备以下基本条件：1、承担压力容器改造维修和球形储罐、医用氧舱安装的单位应当取得相应级别的压力容器制造安装许可证，且在有效期内。
2、安装、改造、维修施工等工程已经按照规定办理施工告知。
3、安装的压力容器是取得制造许可证的制造单位的产品，并取得当地质监部门锅炉检验所出具的压力容器安全性能监督检验证书。
4、所改造、维修的压力容器已经办理了使用登记手续。
5、生产质量管理体系运转正常。
6、有与生产范围相适应的安全技术规范、标准。
具体条件和要求见《压力容器安全技术监察规程》、《锅炉压力容器制造监督管理办法》等安全技术规范。
四、实施机关省、市锅炉压力容器监督检验所（锅检所）负责实施。
五、程序1、申请申请压力容器安装、改造、维修监督检验的单位，应填写《承压类特种设备安装改造维修监督检验申请表》。
2、受理服务窗口接到安装、改造、维修监督检验申请和相关资料后，应当按照压力容器安全技术规范进行资料审查，符合规定的及时安排检验，并通知申请单位；不符合规定的，出具《承压类特种设备监督检验申报资料补正告知书》，告知申请单位。
3、监督检验压力容器的安装、改造、维修单位应当安排相关的专业人员到现场配合检验，并提供受检压力容器的有关技术资料：①施工计划。
②质量管理手册和相关的管理制度。
③质量管理人员、专业技术人员和专业技术工人名单和持证人员（焊工、无损检测人员）的证件。
④压力容器的出厂文件、安装修理改造施工工艺和相应的设计文件。
特种设备法定检验报检指南
一、根据《特种设备安全监察条例》第二十一条与二十八条的规定，对特种设备实行报检制度，具体规定如下：
（一）锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，务必经国务院特种设备安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验合格的不得出厂或者者交付使用。
（二）特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
未经定期检验或者者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
二、特种设备报检项目：定期检验、监督检验（含锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械等）。
三、特种设备报检程序
（一）定期检验报检工作程序：
☆备注：1、电梯定期检验报检说明：
使用单位可委托维保单位到我所业务窗口办理报检；
2、定期检验报检单位需提供的资料：
①特种设备使用登记证（原件）；
②上一个检验周期特种设备检验报告书；
③电梯类特种设备需提交电梯维保合同（复印件）。
（二）监督检验（含锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械等）报检工作程序：
☆备注：监督检验报检单位需提供的资料：分别见表一～表七。
表一：电梯验收前应提供下列资料
表二：电梯验收前应提供资料说明
表三：起重机验收检验前应提供下列资料
表四：起重机验收前应提供资料说明
表五：工业锅炉、热水锅炉、有机热载体炉等安装（含移装、改造与维修）报检需提供下列资料
表六：电站锅炉安装报检需提供下列资料
表七：小型锅炉安装报检需提供下列资料。
特种设备安全技术规范 TSG 08－2016特种设备使用登记表注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制）特种设备使用登记表注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写〔见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）〕填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5 型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。
b2.9制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
