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胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2019年版）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0），行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，墨菲征（+）；3.辅助检查：超声、CT或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。
行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
简介
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其治疗方法之一是经腹腔镜
胆囊切除术。
本文档将介绍胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术的临床路径。
临床路径
1. 术前准备
- 医生会与患者进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的
疾病状况和手术可能的风险。
- 患者需要进行一系列实验室检查，如血常规、肝功能、胆道
超声等，以评估手术的可行性和安全性。
- 患者需要进行术前禁食和肠道净化。
2. 手术过程
- 患者在麻醉下被撑开，医生将腹腔镜插入腹腔，通过显像系
统观察手术区域。
- 医生会在腹腔镜的引导下，将仪器插入切口处进行胆囊切除。
在手术过程中，医生将结石取出并切除胆囊。
- 手术结束后，医生会在切口处缝合伤口，完成手术。
3. 术后恢复
- 患者会被送至恢复室进行监护，直到麻醉效果消退。
- 患者需继续禁食，医生会根据患者具体情况决定何时开始进食。
- 患者需要接受术后常规抗感染治疗和疼痛管理。
4. 出院与随访
- 患者在符合出院标准后可以出院。
医生会向患者和家属提供出院指导和注意事项。
- 出院后，患者需要按医嘱继续口服药物，并定期复诊。
- 患者在术后一定时间内需注意饮食限制，如避免过油腻和刺激性食物。
总结
胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术是一种常见且有效的治疗方法。
通过本临床路径，患者可以更好地了解手术的整个过程和术后恢复的注意事项，从而更好地应对和管理自己的疾病。
胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10：K80.100x001），拟行保守治疗。
（二）诊断标准。
依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。
急性胆囊炎的诊断标准：（三）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80.100x001）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3. 经临床评估暂时无需行内镜治疗。
（四）标准住院日。
≤14天。
（五）入院第1-3天。
1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。
2. 根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规＋OB、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。
（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。
急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1.抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2.重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头孢类（第二、三、四代）、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪唑类，停药指征为：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 μg/L；（5）Ⅲ级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（二）诊断依据。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛（或伴有反跳痛、肌卫），Murphy’s征（+）。
3.辅助检查：B超、CT或MR检查，怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日：腹腔镜胆囊切除≤7天；开腹胆囊切除≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图，胸部、腹部X线透视或平片。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT、MRCP等。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行。
肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。
对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素；针对革兰阴性菌选用氨曲南或者磷霉素或氨基糖苷类。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（10︰K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（－9－51.23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时。
（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；2.无明确手术禁忌证；3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为≤7 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估） 2 天所必须的检查项目：1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；3．腹部超声；必要时；4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕2 85号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超过3小时加用1次；4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤3 天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
胆囊结石（无胆囊炎）临床路径一、胆囊结石（无胆囊炎）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)（二）诊断依据。
根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规；（2）生化组合、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP、肺功能等。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。
腹腔镜胆囊切除手术临床路径一、腹腔镜胆囊切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
行腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：急性胆囊炎主要表现为进油腻晚餐后右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐；慢性胆囊炎症状、体征不典型。
多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病近似。
2.体征：腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
3.影像学检查：上腹部B超可见胆囊肿大、壁厚、内有强回声伴后方声影。
腹部CT示胆囊肿大、壁厚、内有高密度影。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.胆囊炎诊断明确。
3.急性胆囊炎腹痛剧烈伴发热，需急诊手术。
（四）标准住院日为5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并胆总管炎伴发胆总管结石。
（六）术前准备1天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）上腹部B超、上腹部CT。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要查上腹部MRI.3.有相关疾病者必要时请相应科室(内科、麻醉科)会诊。
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10：）K80.102行开腹胆囊切除/腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、病史：间断性右上腹或伴肩背部疼痛不适等2、体征：右上腹压痛阳性、叩击痛阳性、莫非氏征阳性等；3、辅助检查：肝胆胰脾彩超检查（必要时肝胆CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、胆囊结石诊断明确，有胆囊切除的手术指证：2、无手术禁忌和麻醉禁忌证3、术前检查齐全4、征得患者和家属的同意（四）临床路径标准住院日为≤8天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合（ICD10：）K80.102疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不许特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天，必须的检查项目。
1、血常规、血型；2、尿常规、便常规；3、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖）；4、凝血功能；5、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6、心电图；7、胸部X片；8、肝胆胰脾彩超；9、其他检查根据病情需要而定（如AFP、CA199、CEA等）；（七）术前一般不需用预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素≤72小时。
（八）手术日为入院第3天1、麻醉方式：全麻2、术中用药：麻醉药物和其他必需用药；3、输血：必要时4、病理切片（九）术后住院恢复≤4天1、复查的项目：血常规，肝胆胰腺脾彩超（必要时）2、术后用药；3、预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征。
2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常。
3、切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1、因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。
