骨折手法复位外固定知情同意书

岑巩县协和医院
手法复位石膏托外固定同意书
患者杨新华，性别：男 3.3岁岁，初步诊断为：右侧肱骨髁间骨拆裂。

目前拟行：石膏托外固定，现将可能发生的风险、并发症向患者及家属告知如下：
1.骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合；
2.需进一步摄片发现骨折是否移位情况，或骨折复位后效果不理想，可能需要进一步治疗，
3.手法复位过程中可能出现神经血管损伤，可能需要进一步治疗，肿胀压迫神经、血管，致麻木、活动障碍可能；
4.创伤性关节炎、异位骨化、疼痛、活动受限；
5.骨折进一步移位，发生畸形愈合，影响关节功能；
6.固定过久后关节僵硬，致关节活动障碍可能；
7.因患若血压高或既往有心肌缺血病史，复位过程中可能出现心脏骤停等。

8.因患者骨折移位时间长，复位后神经压迫症状可能无法缓解。

9 骨折复位不满意需要手术治疗
10. 其他难以预料的意外；
11.固定术后1日、2日、3日、1周、2周、1月、2月、3月来院复诊，如有肿胀加重、感觉麻木、迟钝、肢体远端苍白、血供差等异常，及时来院就诊！
医师：
患者及家属意见：
患者或家属签名：与患者关系：
年月日。

骨折手法复位同意书(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除沿河红十字医院骨折手法复位知情同意书沿河红十字医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需在下行。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）远期有关节僵硬，疤痕形成、挛缩及功能障碍。

7）左第四指远节坏死可能，残端综合征8）其他不能预料情况4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

石膏外固定知情同意书患者姓名：诊断：尺桡骨远端骨折疾病介绍和治疗建议医生已告知我建议住院治疗，进一步完善相关检查，明确诊断及治疗方案（患者及家属暂拒绝），详细向我交代注意事项及风险后，需要在血肿内/局部麻醉下手法牵引复位+石膏外固定。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，严重的过敏性休克而危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）骨折不稳定，闭合复位不能解剖复位；2）骨折愈合期间可能出现移位，骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，必要时须手术治疗；3）、骨折愈合后患肢活动受限、疼痛，无力、麻木等并发症，可能不能完全恢复；4）患者可能对麻药等药物过敏，出现危及生命情况，如若发生予以积极抢救治疗；5）石膏固定后患肢肿胀加重，出现筋膜室综合征，需切开减压，日后进一步治疗，甚至出现患肢坏死，需截肢；6）骨折端移位、活动导致神经、血管、肌腱进一步损伤；7）石膏固定引起局部皮肤坏死、感染、动静脉循环受损、神经刺激、神经压迫性损伤[如腓神经、尺神经和桡神经浅支(感觉支)、肌肉缩小/菱缩/挛缩、石膏移位、断裂、关节僵硬；8）需完善CT、MRI检查，排除其他部位骨折，如合并其它损伤需作相应处理4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。

5、术后3天，7天，14天，30天，60天，90天，定期复查X线片了解骨折愈合情况；6、注意观察患肢末梢血运，如足趾出现青紫、肿胀、苍白、疼痛或者麻木加重，立即来院就诊，调整石膏。

7、每周门诊复诊，根据复查情况决定去除石膏时间，指导活动锻炼，如有任何不适立即来院就诊。

乐天溪镇卫生院
骨科闭合复位外固定术风险知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
家庭住址：联系电话：
诊断：
治疗方案：对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向患者或家属作了介绍，结合患者具体情况和医师建议，患者最终同意选择闭合复位加外固定
术的治疗方案。

可能发生如下并发症：
1、麻醉意外；
2、复位失败（未达到功能复位、畸形愈合，骨不连等）需再次复位或者选择
开放复位；
3、闭合复位未能达到解剖复位；
4、肢体肿胀、外固定过紧可引起肢体远端缺血坏死，需及时到我院复诊；
5、关节僵硬、功能受限；
6、骨折延迟愈合或骨不连接；
7、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

上述问题一旦发生，本人理解不属院方及医生责任。

医嘱：复位成功后（术后复查X片），一般情况下，至少术后三天，一周、一月、三月及半年各复查一次，若有意外发生（外伤、麻木、肿胀、疼痛
加剧、发热、外固定物松动滑脱等）随时来我院复查。

患者签名：
患者家属签名：
告知医师签名：年月日时
注：本知情同意书一式两份，患者一份，医院留存一份。

病员姓名：性别：年龄：住院号：
因患
需要施行：复位石膏外固定术
医师将本着负责的态度，严肃认真的进行各项操作，术中及手术后仍可能发生以下并发症、意外情况，我们已经以通俗易懂的语言向病人本人及其家属阐明如下：
1.麻醉意外，危及生命；
2.因损伤等出现骨筋膜室综合征致患肢坏死可能；
3.骨折复位造成邻近的神经、血管、肌肉及肌腱损伤；
4.因骨折类型复杂术后骨折复位欠佳，需再次手法复位；
5.手法复位失败，需要手术治疗；
6.骨折累及关节，复位愈合后功能障碍；
7.深静脉血栓形成；
8.骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合，需手术治疗；
9.多种原因造成外固定松动、断裂，骨折/脱位再次移位等意外，需行手术治疗；
10.骨、关节感染；
11.患肢关节因为长期固定、创伤后反应等原因形成粘连，导致功能障碍；
12.因伤情致软组织损毁，感染致软组织修复困难，需再次手术；
13.全身并发症等其他意外。

14.其它：
医师：
病员及家属如对上述并发症或意外表示理解，同意手术请签字。

家属签字：与病员关系：
病员签字：
年月日。

骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。

在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。

手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。

三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。

2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。

3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。

这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。

4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。

固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。

5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。

在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。

四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。

- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。

- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。

- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。

- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。

五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。

请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。

六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。

我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。

我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。

骨折复位术知情同意书本文档是为了确保您充分了解和理解骨折复位术（以下简称“手术”）的相关信息，并且自愿同意接受该手术。

在您决定是否同意手术之前，请认真阅读以下内容。

手术介绍手术是一种医疗过程，旨在通过重新定位和安置骨折的骨头来恢复骨骼的正常结构和功能。

手术过程包括使用适当的方法将骨头移回到正确的位置，并通过外部支撑（例如石膏固定）或内部固定（例如金属螺钉、板和钢针）来维持骨头的位置，促进愈合。

手术前的准备在决定接受手术之前，您需要通过详细的医学检查和骨骼成像（如X光、CT扫描等）来确定骨折的类型、位置和程度。

此外，您还需要告知医生有关您的过敏史、现有的健康问题和正在接受的药物治疗。

手术风险手术是一种有风险的医疗操作，可能会导致以下一些并发症和风险：1. 感染：手术过程中可能会引入细菌，导致感染。

医生会采取预防措施，但无法完全排除感染的可能性。

2. 出血：手术可能会引起术区出血，尽管医生会尽力控制出血。

3. 骨折固定失败：在手术过程中，骨头的定位可能不理想，或者固定物可能松动或移位，导致骨折未能完全复位。

4. 神经或血管损伤：手术可能会影响周围的神经和血管，尽管医生会尽量避免这种情况发生。

5. 其他并发症：手术还可能导致麻醉过敏、呼吸问题、血栓形成等其他并发症。

请您理解，以上列举的风险和并发症可能与手术的类型、具体情况和您个人的生理状况有关。

在术前，医生会对您的病情进行评估，并向您详细解释可能的风险和并发症。

手术后的恢复和麻烦手术后，您可能需要在术后几周或几个月内进行康复和复原。

这可能包括使用支具、物理治疗和康复训练，以帮助恢复骨骼的正常功能。

在康复过程中，您可能会经历疼痛、不适、活动受限等困扰，这需要您的耐心和积极配合。

知情同意作为接受手术的患者，我已详细了解并理解了上述信息。

我愿意自愿接受手术，并同意承担潜在的风险和并发症。

我已经向医生提问并得到满意的答复。

请在下方签署并提交同意。

患者/法定监护人签名：_____________________日期：_____________________医生签名：_____________________日期：_____________________。

贵阳天使医院
四肢骨折石膏外固定同意书
患者唐凤明，性别：女，年龄：45岁因就诊，初步诊断为：1.左食指挤压伤；
2.左食指近节指骨骨折；。

骨折的治疗方式选择：①手术内固定治疗；②手法复位+石膏外固定治疗；③小夹板固定。

目前拟行：手法复位+夹板外固定治疗，现将可能发生的风险、并发症向患者及家属告知如下：
1.骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合；
2.需进一步摄片发现骨折是否移位情况，或骨折复位后效果不理想，可能需要进一步治疗，
3.手法复位过程中可能出现神经血管损伤，可能需要进一步治疗，肿胀压迫神经、血管，致麻木、活动障碍可能；
4.创伤性关节炎、异位骨化、疼痛、活动受限；
5.骨折进一步移位，发生畸形愈合，影响关节功能；
6.固定过久后关节僵硬，致关节活动障碍可能；
7.因患若血压高或既往有心肌缺血病史，复位过程中可能出现心脏骤停等。

8.因患者骨折移位时间长，复位后神经压迫症状可能无法缓解。

9 骨折复位不满意，需要手术治疗；
10. 其它难以预料的意外；
11.建议配合药物治疗，如防治感染、消肿、止痛、活血散瘀、促进骨痂生长等药物；
12.固定术后1日、2日、3日、1周、2周、1月、2月、3月来院复诊，如有肿胀加重、感觉麻木、迟钝、肢体远端苍白、血供差等异常，及时来院就诊！
患者及家属意见：
医师：日期：年月日。

贵阳市第二人民医院（金阳医院）手法复位、石膏/夹板外固定术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号/门诊号：术前诊断：手术目的及必要性：主要起治疗作用或临时固定作用。

手术可能发生的意外情况及并发症：1、麻醉意外，药物过敏性休克或荨麻疹，心、脑、肺、肾等重要脏器衰竭，甚至危及生命。

2、骨折复位造成邻近的神经、血管、肌肉及肌腱损伤，皮下血肿、肢端麻木、瘫痪。

3、因骨折类型复杂术后骨折复位欠佳，需再次手法复位。

4、手法复位失败，需要手术治疗。

5、骨折累及关节，复位愈合后远期出现创伤性关节炎，慢性疼痛、功能障碍等。

6、术后骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合，需手术治疗。

7、术后骨隆突处的压疮、感染等。

8、多种原因造成外固定松动、断裂，骨折/脱位再次移位等意外，需行手术等进一步治疗。

9、术后肢体严重肿胀，致筋膜室综合征，需及时复诊，否则可能出现肢体坏死、残疾等严重并发症。

10、术后关节粘连、僵硬，功能锻炼欠佳致肢体功能障碍。

11、术后骨质疏松、深静脉血栓、肌肉废用性萎缩等骨折/脱位并发症出现，需行相应处理。

12、术后需遵医嘱按时复诊，不适随诊。

未遵医嘱出现的后果由患者及家属自负。

13、手法复位无法达到解剖复位，可选择手术治疗。

14、其他：治疗方案选择：1.手术治疗□； 2.保守治疗□； 3.放弃治疗□；以上情况经治医师已向我详细交代，我已经仔细阅读并完全理解，我同意要求作此手术，后果自负，并同意缴纳相应费用。

患者本人：家属（或单位负责人）：联系电话: 与病员关系：备注：医师：年月日。

手法复位、夹板外固定知情同意书术前诊断手法复位、夹板外固定是医生对您的疾病所采取的一种治疗措施，可能的并发症如下：1.骨折可能无法一次性复位，需再次手法复位，甚至需要手术治疗。

2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重，无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

3.骨折无法解剖复位，但是已达到功能复位，为了避免家中损伤，减少并发症而无需再次复位。

4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成，造成神经损伤，导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和运动障碍。

5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤，即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6.骨折部临近关节活动障碍。

7.骨折延迟愈合、畸形愈合、甚至不愈合可能，需手术进一步治疗。

8.虽然已达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，需要再次复位，甚至手术治疗。

9.夹板固定做为一种治疗措施，也有其带来的常见并发症，如肿胀、压疮、蜕（脱）皮、骨筋膜室综合症、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、神经麻痹等。

10.在治疗过程中，夹板可能需要多次调整、更换，并相应的多次复查X光片。

11.将患肢抬高或垫高，以利静脉血液回流，减轻肿胀及疼痛。

经常活动没有固定部位的关节，以减少关节强直及肌肉萎缩。

12.在夹板固定期间，请注意保护夹板，应保持干净，避免潮湿、折断等损坏夹板的行为，如出现松动或损坏，请尽快告知医生或返回医院。

13.夹板固定部位皮肤会发痒，不可用铁丝等物伸进去抓或放置东西于夹板里，易造成皮肤损伤。

14.注意夹板松紧度，过紧或过松都需要调整。

过紧时感觉疼痛剧烈、远端手指或脚趾发紫、麻木，被动活动时疼痛加剧，易引起血液循环障碍，甚至导致缺血性肌挛缩等并发症。

过松时起不到固定作用，导致骨折再移位。

15.夹板下的压垫和骨性突起，易出现压迫性溃疡。

16.夹板固定后如有以下情形，立即找医生处理：（1）肢体末端肿胀、冰冷、苍白、发紫、感觉迟钝、麻木时。