《外台秘要》汤剂全方量的研究基原、炮制、剂量等问题是制约经典名方中药复方制剂研发的第一道门槛。
为此，中药大品种联盟，遴选相关文献，供研发者参考。
《外台秘要》汤剂全方量的研究杨琳傅延龄倪胜楼张林宋佳( 北京中医药大学北京 100029)《外台秘要》是唐代王焘于天宝十一年(公元752年)撰成,汇集了唐代及唐以前的医学著作,《新唐书》将其称作“世宝”｡对《外台秘要》中汤剂的全方药量､药味数和加水量进行研究,寻找唐代以前医家汤剂全方用量的特点,并与《伤寒杂病论》中的汤剂和现代临床汤剂使用情况相比较,分析唐代以前中药汤剂与现代汤剂全方用量的差异,为现代中医临床用药剂量的确定提供理论依据｡1《外台秘要》汤剂统计情况基本资料1.1全方量通考《外台秘要》共载药方6400余首,研究其中的汤剂｡纳入研究的标准是:汤剂中所含药物均为现代中医临床常用中药,方中药物剂量记载明确,并且便于折算成现代药量,治疗小儿病症的汤剂不纳入统计范围｡由于多数汤剂中含有大枣,根据陶弘景的记载,大枣3枚准1两,研究实测这一换算标准,较符合实际情况,因此3枚大枣约为唐代1两｡根据以上纳入标准,共纳入汤剂445首｡根据《中国科学技术史·度量衡卷》对汉唐时期衡量值的考证结果,《外台秘要》中1斤合今之220g,1两合今之13.8g,1升合今之200mL｡1.2药味数《伤寒杂病论》中多数方剂是由4~6味药物组成,单味药组成的方剂屈指可数,而药味数最多也不过十几味｡三国时期的医家大多沿袭了张仲景这种组方原则,在药味数上没有明显的变化,但至魏晋南北朝时,组方原则出现了一些新的变化,由单味药或少数几味药组成的小方多起来,在东晋陈延之的《小品方》和葛洪的《肘后备急方》中有许多由单味药组成的小方｡至唐代方剂学又出现了一个显著特点,即由几十味药组成的大方剂大量出现｡1.3加水量《伤寒杂病论》中汤剂的煎药方法蕴藏精奥,方后注中明确指出加水量､煎取药量,某些药物的先煎､后下问题也一一说明,堪称经典,而现代汤剂的煎药法千篇一律,早已失却古人精旨｡对煎药法的忽视将严重影响疗效,正如李时珍所说:“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,火候失度,则药亦无功｡”徐灵胎亦曰:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此｡”《外台秘要》也秉承了《伤寒杂病论》中汤剂的煎煮特点,其中,汤剂不止用水作为煎煮溶液,煎煮溶液还包括清酒､苦酒､白浆､蜜､竹沥､童子便等｡为方便理解,本文将煎煮溶液的量一律记为加水量｡2统计方法计算445首汤剂中全方量､加水量､药味数的最小值､最大值､平均值(即统计学上的“算术平均数”)､最常用值(即出现频次最高的值)､常用值区间(即[P25-P75])｡引入统计学百分位数的概念P X:P100-X=L+i/f x[n.X%-∑fL],选用[P25-P75]之间的差值来描述这一参考范围,代表有25%~75%的数据分布在此范围内｡3结果3.1全方量445首汤剂的全方量统计结果显示,全方量最小为10g,最大为1325g,平均值为251g,最常用值为166g, [P25-P75]为131~331g｡根据此统计结果,以全方量增加100g为一个量值,进行频次统计,并计算构成比,结果见表1｡3.2药味数445首汤剂的药味数统计结果显示,全方药味数最小为1味,最大为19味,平均值为6.53味,最常用值为4味, [P25-P75]为4~8味｡根据此统计结果,以药味数增加3味为一个量值,进行频次统计,并计算构成比,结果见表2｡3.3加水量445首汤剂的加水量的统计结果显示,加水量最小为40mL,最大为6000mL,平均值为1511mL,最常用值为1600mL, [P25-P75]为1200~1800mL｡根据此统计结果,以增加200mL为一个量值,进行频次统计,并计算构成比,结果见表3｡4分析4.1全方药量分析全方药量出现频次较高的3个剂量区间分别是100~200g､200~300g､300~400g,其中100~200g范围内汤剂最多,占28.09%｡将唐代与宋代的日服量相比较,唐代的全方药量多为1d的药材量,而宋代的许多药方记载的全方量多为一次量,或一个疗程的总量,而非1d服用量,其一次服用量多为三钱､四钱,或一方寸匕､三方寸匕,如宋代《太平圣惠方》的“解肌麻黄散”用麻黄､赤芍各1两,桂心､甘草､细辛各半两,杏仁3分,按宋代衡量与现代市制换算,宋1两折合现代37.3g,散剂每服4钱,相当于现代12.5g,由于服法未明确记载,按照日服3次计算,日服量约37g｡将唐代与宋代的日服量进行比较,相差几倍甚至十几倍,其中原因与宋代煮散剂的盛行有关｡有学者对上海2008—2010年单张饮片处方平均剂量情况进行调查,发现3年中平均剂量在225~232g之间｡对比《外台秘要》中汤剂全方量的平均值251g,常用剂量区间131~331g,可见,唐代与现代汤剂用药量相比较,全方量相差不大｡但现代中医处方药味数明显高于《外台秘要》中多数汤剂的药味数,并且单味中药用量明显小于《外台秘要》中单味药的药量,这是汉唐时期与现代中医处方的重大差异｡4.2药味数量的分析445首方剂中,药味数为4~6味的方剂有152首,占34.16%,最常用的药味数是4味,对比《伤寒杂病论》常用药味数也是4~5味,说明唐代以前医家继承了仲景用药味数少而精的特点,这也正是《外台秘要》中汤剂与现代汤剂比较,单味药剂量偏大,而全方量相差不大的原因｡每味中药的用量有其一定的规律,每首方剂的组成也有其一定的法度,正所谓“药有个性之专长,方有合群之妙用”,经方的药物组成正是将每味药的作用发挥到极致,其药味不多,但用药准确,经过合适的配伍,寥寥数味,却能起到立竿见影的疗效,如《伤寒论》所载桂枝汤､大承气汤､小柴胡汤等,都是药味数少而疗效显著的名方典范｡与经方相比,现代处方不同程度上存在药味偏多,动辄一方数十味药的现象｡文献调查发现,单张处方药味在10味以下者比重最小,约占3.5%,16~19味者比重最大,接近40%｡这一用药方式似乎涵盖了治疗疾病所有方面的药物,但是这使处方组成主次不明､结构松散,药物之间互相牵制,并且药物替代随意性大,同类药物竞逐而上｡正如《普济方》中所说“今人治病,剂料虽薄,而类药竞进”｡有学者感叹,中药不是随心所欲的搭配,方剂不是简单任意的堆砌｡现代中药化学分析发现中药的化学成分是复杂的,一味中药含有多种成分,多味中药配伍在一起,就组成非常复杂的多成分系统,在这复杂中药化学系统中每味药物的增减可能会改变方中其他药物原来的性质,进一步改变全方的治疗方向｡宋代沈括说:“药之单用为易知,药之复用为难知,世之处方者,以一药为足,又以众药益之｡殊不知药之有相使者,相反者,有相合而性易者,方书虽有使､佐､畏､恶之性,而古人所未言,人情所不测者,庸可尽哉!”因此,中医用药重在辨证,不可简单的认为药味多多益善,《外台秘要》的方剂组方选药､用量把握内有玄机,现仅从大体上把握全方用量特点,其他特点有待继续深入研究｡4.3加水量的分析一般而言,剂量大的方剂加水量大,如炙甘草汤､当归四逆加吴茱萸生姜汤､柴胡桂枝干姜汤;而剂量小,加水量相对少,如桂枝甘草汤､四逆汤､甘草干姜汤等｡研究发现《外台秘要》汤剂的剂量对加水量存在一定的影响,但并不是唯一的影响因素,汤剂的加水量因方而异､因药而异,并非一成不变｡4.3.1药物性状对加水量的影响药物进行煎煮时一般都是干品入药,因此存在吸水量的问题｡一般而言,植物类药吸水量大,其中花､叶､茎､全草比根茎､种子､果仁类吸水量大,矿物及介类药物吸水量小;药物进行煎煮时,煎煮液体体积多大于药物体积,比较植物药与矿石类药物在同等重量下的体积,植物类药的体积明显大于矿石类药物,因此,植物类药物的加水量多大于矿石类药物｡如赤石脂禹余粮汤,方中两药均为矿物药,其吸水量和药物体积都较小,全方药量“二斤”,约为441.6g,加水“六升”,约为1200mL,故加水量(mL)/剂量(g)的值较小,约为2.72｡茵陈蒿汤中,茵陈吸水量和体积都比较大,在方中的用量也大,所以“以水一斗二升,先煮茵陈”,其加水量是赤石脂禹余粮汤的2倍,而全方药量仅为赤石脂禹余粮汤的1/2,故加水量(mL)/剂量(g)的值较大,约为11｡现代中医临床有加大剂量应用中草药的现象,但并不意味患者服用药物剂量的增大,因为饮片吸液量随饮片量增多而增多,造成用药量越大,煎出率越低的现象｡因此有学者认为中医临床中药汤剂最佳用量应以最大煎出量为标准｡4.3.2药性影响加水量有毒药物､某些会产生副反应的药物､通过久煎才能达到某种特殊疗效的药物,都需要增加加水量｡如《伤寒论》的麻黄细辛附子汤,“以水一斗,先煮麻黄”,因麻黄煎煮中产生的沫会令人食后心烦,为防止其副反应,先煮去上沫,并且方中附子､细辛都是有毒药物,需要久煎,因此,其加水量要大于一般方剂,其全方药量约80g,加水量约2000mL,加水量(mL)/剂量(g)的比值为25,可见,药性影响了加水量,导致麻黄细辛附子汤的加水量较大｡4.3.3方剂功效影响加水量补益剂,需要久煎,因此加水量大,如炙甘草汤､厚姜半甘参汤､桂枝新加汤等;和解剂,需要去滓再煎,因此加水量也较大｡清热类方剂,如栀子豉汤类,只取其轻清宣透之性,煎煮时间短,加水量较少;四逆汤类方,用于回阳救逆,应证急,煎煮时间短,加水量较少｡《外台秘要》针对不同类型方剂调整加水量,以保障取得最好的疗效和最大煎出量｡汉唐时期的医家不但在组方选药和药物用量上思虑缜密,而且在煎煮法和加水量上也考虑周全,此点非常值得现代学习和研究｡5讨论《外台秘要》中药物平均单味药量约40g,此药量与《伤寒杂病论》中平均药量相仿,但与药典规定的多数药物的用量存在较大偏差,那么,如何理解这种较之现代《中国药典》用量大数倍,甚至数十倍的用量情况?唐代以前医家单味药物用量较大,药味数少,加水量科学合理,说明唐代以前医家继承了仲景“药专力宏”的剂量特点｡通过对汉唐时期医学著作的研究,期望解决现代中医临床面临的问题,即如何使临床医师在辨证准确的前提下,处方更加科学合理｡。
