遇见三流域征，除了特鲁索，这4种病因也要知道

2022年军队文职人员《医学类基础综合》真题2022年军队文职人员《医学类基础综合》真题单选题（共40题，共40分）1.在蛋白质的翻译过程中，遗传密码在mRNA上的每个三联体密码子之间没有间隔，这体现了遗传密码的（）特点。

A.通用性B.连续性C.方向性D.简并性2. 下列关于输卵管的说法错误的是A.属于腹膜外器官，长约20~30cmB.有三个生理狭窄，管径平均0.5~1.0cmC.是一对肌性器官D.分为输尿管腹部和输尿管盆部两段3. 分泌盐皮质激素的细胞是A.球状带细胞B.束状带细胞C.网状带细胞D.肾小球旁细胞4. 儿童常晒太阳可以预防佝偻病的原因A.增加维生素A的生成B.增加维生素B的生成C.增加维生素C的生成D.增加维生素D的生成5.抗体和补体均不参加的超敏反映的类型是A.速发型超敏反应B.细胞毒型超敏反应C.免疫复合物型超敏反应D.迟发型超敏反应6.下列属于染色体病的是A.糖尿病B.唐氏综合征C.地中海贫血D.进行性肌营养不良7.下列不属于食源性传播的病原体的是A.猪带涤虫B.华支睾吸虫C.旋毛虫D.疟原虫8.下列关于胆碱受体及其激动剂的说法，错误的是A.M胆碱受体主要分布于副交感神经后纤维支配的效应器细胞B.N胆碱受体主要分布于神经肌肉接头和自主神经节C.毛果芸香碱是M受体激动剂D.阿托品是N受体激动剂9. 副反应是药物不良反应的一种，下列关于副反应的说法错误的是A.当某一效应用做治疗目的时，其他效应就成了副反应B.是在治疗剂量下发生的C.是药物本身固有的作用D.多数人都会发生副反应10.下列关于细菌感染的描述，错误的是A.败血症临床上可出现皮肤和粘膜的多发性出血斑点B.菌血症从血液中可查到细菌，并常有全身中毒症状C.脓毒败血症临床上可出现脏器的多发型栓塞性脓肿D.毒血症是指细菌11.患者，男39岁，咳嗽、咯血、乏力1年与，伴低热，盗汗，且1年来体重下降10kg，影响血检查发现右上肺后段空洞形成，下一步应该做的检查是：A.血常规B.血培养C.痰涂片抗酸染色D.肺穿刺12.患者，女，60岁。

水母头(caput medusae)：门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。

脑膜刺激征(peritoneal irritation sign)：腹部检查出现腹肌紧张，压痛和反跳痛，又称腹膜三炎综合征。

见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内高压。

包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征(布鲁金斯基征)症状：疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉称为症状体征：是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。

问诊(inquiry)：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。

主诉( chief complaints )：是患者感受最主要或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要原因和持续时间。

多于一项就按照发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精炼，不超过1—2句，20字左右。

现病史( history of present illness)：是病史中的主体部分，围绕主诉进行描写，记述患者患病的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

既往史 ( past history)：包括患者以往健康状况和过去曾患过的病( 包括各种传染病 )，外伤、手术及输血史，预防接种、药物过敏，特别是与本病有关疾病。

病历记录：是将病史、体格检查、实验室检查和辅助检查等资料经过医学的思维归纳、分析和整理，加工成书面记录。

咯血(Hemoptysis)：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种改变。

三凹征(three depressions sign)：是指严重吸气性呼吸困难出现的胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷的体征。

心源性哮喘(cardiac asthma)：是指夜间阵发性呼吸困难，表现为睡眠中突感胸闷气急，咳粉红色泡沫痰，重者可有端坐呼吸、面色发绀、出汗、哮鸣音及肺底湿罗音。

临床特鲁索综合症病理、临床特点、诊断及治疗特鲁索综合征是因恶性肿瘤高凝状态导致动静脉血管内血栓形成的一种副肿瘤综合征，发病机制较为复杂尚不明确，主要表现为恶性肿瘤相关的心肌梗死、脑梗死及其他动静脉栓塞性疾病等。

急性脑梗死是其中的一种表现形式，容易被误诊或忽视。

急性脑梗死是特鲁索综合征的常见表现之一，特鲁索综合征的主要临床表现包括深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞以及非细菌性血栓性心内膜炎等。

急性脑梗死是特鲁索综合征的常见表现之一，约15%的恶性肿瘤患者有急性脑梗死病史。

以急性脑梗死为表现的特鲁索综合征患者预后较差，死亡率较高。

临床特点特鲁索综合征的临床表现包括深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉性血栓栓塞以及非细菌性血栓性心内膜炎等。

急性脑梗死是特鲁索综合征的常见表现之一，约15%的恶性肿瘤患者有急性脑梗死病史。

因为凝血纤溶系统异常导致出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)的发生率较高。

合并特鲁索综合征的脑梗死患者通常预后较差，卒中复发风险及死亡率较高。

实验室检查。

外周血 D-二聚体水平增高是恶性肿瘤相关脑梗死的重要临床特点，是恶性肿瘤合并脑梗死患者预后差的独立危险因素，这是因为血浆D-二聚体是凝血及纤溶活化的分子标志物，在一定程度上反映恶性肿瘤患者高凝状态的严重程度。

外周血纤维蛋白原及纤维蛋白原降解产物水平增高。

影像学特点“三流域征”是恶性肿瘤相关的缺血性脑梗死最引人注目的磁共振影像特征。

孤立的或多发的急性缺血性卒中病灶同时累及双侧前循环和后循环。

“三流域征”（Three Territory Sign,TTS），即病变部位累及单侧或双侧（双侧多见）前、后循环，包括３个或３个以上血管分布区域，病变多呈无强化、非环形、聚集成团或单一部位的MRI弥散加权成像（DWI）高信号，直径约0.5～2.0mm，以小梗死灶为主，单纯大面积梗死少见，多位于双侧大脑半球及小脑半球皮质、皮质下或深部白质区，分水岭少见，无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累。

基本概念库欣（Cushing）反应，是由库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。

这一实验结果与临床上急性颅脑损伤所见情况十分相似，颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即成为库欣反应。

这种危象多见于颅内压增高病例，慢性者则不明显。

临床表现（1）头痛：这是颅内压增高最常见的症状，程度各人不同，一般均以早晨及晚间出现较多，部位多在额部及两颞，也可位于枕下向前放射于眼眶部，头痛程序随颅内压的增高进行性加重，使力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。

（2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心。

呕吐常呈喷射性。

呕吐虽与进食无关，但似较易发生于食后，因此病人常常拒食，可导致失水和体重锐减。

（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征，表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。

在视神经乳头肿的早期，视力没有明显障碍，但视野检查则可发现生理盲点扩大。

如视神经乳头水肿存在较久，则视盘出现苍白，视力开始明显减退，视野向心缩小。

这是视神经继发性萎缩的表现。

此时发颅内压增高得以解除，视力的恢复了不理想，有时仍可继续衰退，甚至失明。

以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”，但在颅内压增高的病例子中这三主征各自出现的时间并不一致，因此可以是不完全的。

诊断（1）CT、MRI（平扫、增强）、脑血管造影可确定颅内压增高的原因。

（2）头颅X线摄片：颅内压增高的征象为：颅缝裂开、脑回压迹加深、蛛网膜粒压迹增大加深、鞍背和后床突吸收或破坏。

（3）腰穿（LP）目的在于取得脑脊液进行化验并确定颅内压高低，腰穿与否应慎重。

LP的适应证：①怀疑中枢神经系统感染（脑脊膜炎、大脑炎）时必须检查CSF。

Andersen-Tawil综合征遗传方式：Andersen-Tawil 综合征 (ATS) 通常表现为常染色体显性遗传方式的离子通道病。

Andersen-Tawil综合征1型被发现是KCNJ2基因突变。

该基因编码Kir 2.1通道。

Kir 2.1 通道是心脏内向整流钾电流,K1的重要组成部分。

2020年最新研究表明，已知的的Andersen-Tawil综合征相应的KCNJ2基因突变35处。

23%突变发生在N段，31%突变发生在孔洞区域，46%突变发生在C端。

(下图).临床三连征：•周期性肌肉麻痹 (periodic paralysis): 周期麻痹可无诱因自发，或者是长时间休息或运动后休息诱发。

患者发生周期性麻痹的频率、持续时间、严重程度在不同患者以及同一患者中均可有所不同。

患者常伴有永久性肌力减弱。

患者可随疾病进展发展出永久性近端肌力减弱。

•心脏异常(室性心律失常、QT c 延长或QUc 延长、显著U波): 97%的患者存在至少一项心脏异常，包括：室性心律失常包括双向室速、多形室速以及多源室性早搏。

患者可以无症状，最常见的症状则是心慌。

少数患者出现晕厥、心脏骤停或猝死。

心电图通常表现长QT 间期，特征性的TU特点：包括巨大U波、双相U波、T-U连接增宽，T波降段终末延长。

其中心电图存在U波和室性早搏二联律是最常见的心电图异常。

QT间期延长发生相对较少。

Kir 2.1 通道突变部位与心电图异常的关系。

•特征性畸形特点：包括双耳低垂、眼距增宽、小下颌、第五指（趾）弯曲畸形、二三趾并趾畸形、身材矮小、宽鼻梁、脊柱侧弯等。

以上临床三联征可在 58%-78% 的KCNJ2基因突变患者中发现。

任何存在周期性麻痹、室性心律失常、以及显著U波和QTc间期延长的个体均应该考虑是否存在ATS。

可疑患者应该咨询神经科医生和心脏科医生。

完善血钾、12导联心电图、24小时动态心电图、运动激发试验等。

鉴别诊断：周期性麻痹：低钾性周期性麻痹是最常见的周期性麻痹。

1.三偏综合征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲叫三偏综合征。

发病急骤，以突然晕倒、不省人事，伴口角歪斜、语言不利、半身不遂，或不经昏仆仅以口歪、半身不遂为临床主症的疾病。

2.延髓背外侧综合症：小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，称延髓背外侧综合征，又称小脑后下动脉综合征或Wallenberg综合征，是脑干梗死最常见的一种类型。

3.分水岭梗死（Watershed Infarct)：。

医学上指的是两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死。

4.脑桥腹外侧综合征：病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。

表现为：1病灶侧外展神经麻痹；2对侧中枢性偏瘫；3可出现对侧偏身感觉障碍。

如病变波及脑桥内侧，同时损伤了内侧纵束，则还可表现两眼向病灶对侧共同偏视，称为Foville综合征5.核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害引起的特殊临床现象。

常为多发性硬化，偶尔为脑干肿瘤的早期症状。

内侧纵束受损引起的眼球水平同向运动麻痹，常见脑血管病及多发性硬化。

6.周围性面神经麻痹：是茎乳突孔内急性非化脓性面神经炎引起的周围性面神经瘫痪。

临床以突然发生的一侧面部瘫痪，口眼歪斜为主症。

7.巴彬斯基(Babinski)征：为患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。

正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。

如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。

8.锥体束征：为上运动神经元损害出现的原始反射。

当锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。

1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不属于病理。

成年病人若出现则为病理反射。

① 1.Babinski征（巴宾斯基征）：患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。

“征”某些特殊“征”，在考试中经常会出现，有时还以英文形式写出，如果不了解对这些“征”的相关知识，常常会形成回答问题的“拦路虎”，使你的思维无法前进一步。

为方便大家的记忆，我们将内、外科涉猎的，在教材上有所记载的常用“征”搜集在一起，供大家强化记忆。

一、普通外科部分Branham征——动静脉瘘口较大者，指压瘘部阻断分流，可出现血压升高，脉搏变缓Charcot（夏柯）三联症——腹痛、寒战高热、黄疸Crey-Turner（格雷-特纳）征——左腰部青紫色斑Cullen（卡伦）征——脐周青紫色斑Homans征——下肢深静脉血栓形成后，小腿有深压痛，左踝关节过度背屈引发小腿疼痛Murphy（莫菲）征——胆囊炎局部触痛Perthes（拍哲）试验——深静脉通畅试验Pratt（帕特）试验——交通静脉瓣功能试验Reynolds（雷诺）五联症——腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现 Raynaud综合征——雷诺病，苍白—青紫—潮红Trendelenburg试验——大隐静脉瓣功能试验二、骨科部分Dugas（杜加）征——肩关节前脱位的特有体征Nelaton（奈拉通）线——平卧位，髂前上棘与坐骨结节之间画线，正常大转子在此线上Bryant（布来安）三角——平卧位，髂前上嵴画垂线向水平画垂线（直角边），再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线（底边），髂前上嵴与大转子连线（斜边），构成Bryant三角。

正常底边大约5cm。

大转子上移则底边缩小Pauwells角——股骨颈骨折，骨折线与两侧髂嵴连线的夹角Finkelstein（握拳尺偏）试验——桡骨茎突狭窄性腱鞘炎体征Mills征（前臂伸肌牵拉）试验——肱骨外上髁炎体征Spurling征（压头试验）——神经根型颈椎病体征Eaton（臂丛神经牵拉）试验——神经根型颈椎病体征Thomas（托马斯）征——髋关节结核体征，髋屈曲畸形Allis（阿力斯）征——双髋屈曲90°双腿并拢，双内踝对齐，患侧膝关节平面低于健侧。

前后循环的多发脑梗死——特鲁索综合征夜班遇到⼀患者，1天前突发意识模糊，伴有轻度的视物不清。

患者很快在当地医院进⾏了头MRI检查，结果如下图所⽰：患者带⽚就诊，⾸诊医⽣不能完全确定是急性脑梗死，诊断：急性脑梗死？看到上⾯DWI的图像，您觉得这个患者是什么疾病？可以看到，DWI显⽰的左侧额叶（左侧前循环）、左侧侧脑室后⾓（左侧前后循环交界区）、右侧枕叶（右侧后循环）都存在⾼信号。

可能你已经意识到这是⼀个相当典型的特鲁索综合征（Trousseau's syndrome）。

1865年，法国学者Armand Trousseau⾸次提出胃癌患者容易形成易⾏性⾎栓性静脉炎，提⽰恶性肿瘤与⾎栓形成相关。

⽬前，特鲁索综合征指的是恶性肿瘤患者在发病过程中因凝⾎或纤溶机制异常⽽引起的所有临床表现。

⽽对于神经科医⽣，我们更关注的当然是其脑部的临床表现。

特鲁索综合征在脑部的典型影像学表现是：脑梗死累及左侧前循环、左侧后循环、右侧前循环、右侧后循环中的3个或3个以上，有⼈称之为”三流域征“。

再回到今天的这个病例，追问病史，果不其然，患者1⽉前诊断为肺癌。

吴川杰说很多⼈看到这个多发的、多个⾎管分布的脑梗死可能会有疑问，这个究竟是不是脑梗死呢？其实，今天的这个患者的脑梗死的诊断没有问题，最重要的脑梗死的病因的诊断。

如果时刻留意，特鲁索综合征并不⼗分罕见。

与传统的抗⾎⼩板治疗不同，⽬前多认为特鲁索综合征的治疗以抗凝治疗为主。

2016年，美国学者的⼀项回顾性研究表明，如果⼀个患者的脑梗死同时累及3个或3个以上的区域（左侧前循环、左侧后循环、右侧前循环、后侧后循环），那么22%的患者同时合并有恶性肿瘤。

如果患者没有明确的栓塞性病因，那么75%的患者患者同时合并有恶性肿瘤。

⽽其中，最常见的恶性肿瘤就是肺癌（PMID: 27365322）。

临床执业医师第三次全国水平测试卷第三单元答案与解析一、A1型题1.【答案】A【答案解析】抗双链DNA抗体（抗dsDNA）是抗DNA抗体中的一种。

其反应位点位于DNA脱氧核糖磷酸框架上。

抗dsDNA主要出现于SLE患者的血清中，对SLE 患者的组织器官损伤有致病作用。

抗dsDNA自身抗体是SLE的最重要的自身抗体，检出率40%～70%。

高滴度抗dsDNA的存在是SLE诊断的重要依据，也是疾病活动性特别是肾脏损伤的标志。

2.【答案】C【答案解析】关节痛往往是RA的首发症状，最常受累的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是跖趾关节以及膝、踝、肘、肩等关节；颞下颌关节、髋关节、颈椎也可以受累；多呈对称性、持续性，但时轻时重。

不包括远端指间关节。

3.【答案】B【答案解析】风湿活动时，血沉加快、血小板增多、黏蛋白及白蛋白都是增多的。

4.【答案】E【答案解析】风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病，后者如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、多肌炎/皮肌炎、系统性硬化病、系统性血管炎等。

5.【答案】D【答案解析】随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

6.【答案】C【答案解析】类风湿性关节炎为自身免疫性疾病，好发于中年女性，常对称性侵犯手部关节，可致关节畸形，C项正确。

7.【答案】D【答案解析】弥漫性毒性甲状腺肿是甲状腺功能亢进症最常见的病因，约占全部甲亢的80%～85%，答案为D。

8.【答案】B【答案解析】静脉补钾时，每升输液中含钾量不宜超过40mmol，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。

9.【答案】E【答案解析】使用琥珀胆碱、精氨酸等药物会造成高钾血症。

10.【答案】B【答案解析】当等渗性脱水体液丧失达体重的6%～7%时，则可有严重的休克表现，必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。

11.【答案】A【答案解析】嗜铬细胞瘤90%为良性，手术是唯一根治性治疗办法，一旦确诊，就应准备手术。