《手术清点记录单》

江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。

手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。

麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。

在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。

麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。

手术方位：手术方位按照术者的要求确定。

手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。

具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。

术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。

患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。

手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。

手术室内操作规范，整洁有序。

麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。

患者转入恢复室后，生命体征稳定。

术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。

医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。

备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。

手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。

本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。

需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。

术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。

手术室物品清点制度1.物品清点时机：第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。

2.手术物品清点原则：（1）双人逐项清点原则：清点物品时洗手护士与巡回护土应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。

没有洗手护土时由巡回护士与手术医生负责清点。

（2）同步唱点原则：洗手护士与巡回护土应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性。

（3）逐项即刻记录原则：每清点一项物品，巡回护土应即刻将物品名称和数目准确记录于物品清点记录单上。

（4）原位清点原则：第一清点及术前追加需清点的无菌物品时，洗手护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。

3.明确规定手术物品清点的责任人为有资质的洗手护士及巡回护士。

护理实习生、进修护士、未注册护士、及职业地点非本院的护士不可以单独清点。

4.洗手护士必须提前15-30分钟洗手，确保有足够时间清点用物。

洗手护士依据器械索引卡核实器械数量及性能，发现问题立即通知巡回护士。

5.手术前巡回护土需检查手术间环境，不得遗留上一台手术患者的任何物品。

6.严禁用器械或敷料等物品作他用如用纱布等包裹标本。

手术物品未经巡回护士允许，任何人不应拿进或拿出手术间。

7.清点纱布、纱条、纱垫时应展开，并检查完整性及显影标记。

8.手术中所使用的敷料应保留其原始规格，不得切割或做其他任何改型。

特殊情况必须剪开时，应及时准确记录。

9.体腔或深部组织手术中使用有带子的敷料时，带子应暴露在切口外面。

10.当切口内需要填充治疗性敷料并带离手术室时，主刀医生、洗手护士、巡回护士应共同确认置入敷料的名称和数目，并记录在病历中。

11.清点意外情况的处理：（1）物品数目及完整性清点有误时，立即告知手术医生共同寻找缺失的部分或物品，必要时根据物品的性质采取相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体内。

（2）若找到缺失的部分和物品时，洗手护士与巡回护士应确认其完整性，并放于指定位置，妥善保存，以备清点时核查。

护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。

2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。

2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。

〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。

〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。