医保办入院核查制度

意外伤害医保核查制度范本一、目的和原则为保证医疗保险基金的安全运行，确保参保人员合法权益，根据国家和地方相关规定，制定本意外伤害医保核查制度。

本制度遵循公平、公正、公开、透明的原则，对意外伤害医疗保险报销进行严格核查。

二、核查范围和内容1. 核查范围：意外伤害医疗保险报销业务，包括意外伤害住院、门诊治疗、康复治疗等。

2. 核查内容：主要包括参保人员受伤原因、受伤经过、治疗过程、费用支出等方面。

三、核查流程1. 初筛阶段：医保经办机构对报销材料进行初步审查，确保材料齐全、符合报销条件。

2. 调查阶段：医保经办机构对意外伤害情况进行实地调查，核实受伤原因、经过等相关信息。

3. 审核阶段：医保经办机构根据调查结果，对报销费用进行审核，确保合规合理。

4. 审批阶段：医保经办机构对审核结果进行审批，确定报销金额。

5. 反馈阶段：医保经办机构将核查结果和报销决定告知参保人员。

四、核查措施1. 资料审查：对参保人员提供的医疗报销资料进行详细审查，包括病历、发票、费用清单等。

2. 现场调查：对意外伤害情况进行实地调查，了解受伤原因、经过、治疗过程等。

3. 信息核实：与医疗机构、公安、交通等部门进行信息互通，获取相关证明材料。

4. 第三方调查：必要时，委托具有资质的第三方调查机构进行调查。

5. 承诺书制度：要求参保人员在报销过程中签署承诺书，承诺提供真实、准确的受伤信息。

五、违规处理1. 对故意虚构、隐瞒受伤原因、规避受伤责任等违规行为，一经查实，责令退回骗取的医疗保险基金。

2. 对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

3. 对违反本制度的医疗机构、医务人员等，依法依规进行处理。

六、制度实施和监督1. 各级医保经办机构应严格执行本制度，确保医疗保险基金安全。

2. 建立健全内部监督机制，对核查过程进行全程监督。

3. 定期对核查制度进行评估和修订，提高核查效率和准确性。

4. 加强医疗保险基金宣传和教育，提高参保人员的诚信意识。

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或者急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员允许，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、。

每张处方不得超过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批允许方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。

(控制自费药使用)。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中惟独药物医嘱或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

医院医保审核管理制度一、总则为了规范医院医保审核工作，提高医疗服务质量，保障医保基金安全，特制定本制度。

二、审核范围医院医保审核工作主要包括以下内容：医疗费用报销审核、医疗服务项目审核、收费标准审核等。

三、审核程序1. 医疗费用报销审核（1）患者就诊结束后，医生填写病历记录，包括病历、诊断书等；（2）医院相关部门收集患者的医疗费用报销信息，进行初步审核；（3）医院医保审核部门对医疗费用报销信息进行详细审核，确保医保基金使用合法合规；（4）审核无误后，将医疗费用报销信息报送给医保部门，由医保部门进行最终审核。

2. 医疗服务项目审核（1）医院医保审核部门定期对医院的医疗服务项目进行审核，确保医疗服务项目的合理性和规范性；（2）审核过程中，参考医疗服务项目的相关规定和标准，对医院的医疗服务项目进行筛选和审核；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整医疗服务项目。

3. 收费标准审核（1）医院医保审核部门定期对医院的收费标准进行审核，确保医院的收费标准合理合法；（2）审核过程中，参考国家医疗费用收费标准和规定，对医院的收费标准进行检查和核实；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整收费标准。

四、审核标准医院医保审核工作应遵守以下标准：1. 严格遵守国家相关法律法规，确保医疗服务合法合规；2. 严格按照医保相关政策规定，审核医疗费用报销信息；3. 按照相关标准和规定，对医疗服务项目和收费标准进行审核。

五、责任分工1. 医院医保审核部门负责医院医保审核工作的组织和管理；2. 医院相关部门负责收集和整理患者的医疗费用报销信息，配合医保审核工作；3. 医保部门负责最终审核医疗费用报销信息。

六、审核结果医院医保审核部门应及时将审核结果反馈给医院相关部门，确保医院的医保审核工作顺利进行。

对审核不通过的情况，医院医保审核部门应及时通知患者并给予解释。

七、其他事项1. 审核过程中，严禁有任何违规行为，一经发现，将受到严惩；2. 医院医保审核工作应定期进行评估，及时纠正问题，提高工作质量。

医院医保管理制度
为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、医保及农合工作站每月对所负责医保或农合患者进行一次突击检查，对在院患者进行查房，并有记录。

2、对医保患者要验证卡、证、人。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。

医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处分，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原那么等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车〞药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保病人身份核对制度1
为了保证医保基金的合理使用和加强住院病人的管理，我院制定了以下管理制度：
1.医保病人入院时必须出示本人医保卡进行入院登记，住
院期间医保卡由住院处保存。

2.对于因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生育等原因而住院的患者，接诊医生应仔细询问病史，发现问题及时与医保办联系，以便确认是否可以享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇。

3.病区应核实病人的姓名、性别、年龄等信息是否与电脑
中的病人信息一致，如有问题应及时联系住院处。

4.住院处会定期与医保办及住院管理中心人员一起持病人
医保卡到病区核对病人身份，每月进行两次核对，如发现问题会及时处理。

5.病人办理出院结账手续后，方可取回医保卡，并在病人资料袋上签名备查。

医保管理制度一、核验参保患者身份制度(一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工,城镇居民，农村居民,建档立卡户，工伤)，并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡）、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等,不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30％左右住院押金。

病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销.建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订”先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金,患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

(三)病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证（医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算,办理医保报销,民政救助,保险公司大病，工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡)。

二、参保等人员出入院管理制度(一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算.(二)符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度"中规定相关流程执行。

（三)参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续,在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道，实行先住院,后付费。

医院医保办工作制度医保办工作制度一、医保病人管理制度1．住院病人管理办法（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。

（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。

对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。

（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。

自费项目不得用其它项目名称替代收费。

（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书上的常规量计算)。

（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。

（8）病人住院期间需转下级医院治疗的，应告知病人事先管理转院核准手续。

医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中央管理核准手续。

2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。

3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。

（2）医保患者供给住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。

（3）联网结算留意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中央或与医保办联系，查询医保病人信息。

4、病房护士(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。

第一章总则第一条为加强医院住院费用管理，确保医疗费用的合理性和透明度，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及国家有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有住院患者的费用核查工作。

第三条医院住院费用核查工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 严谨、细致、高效；3. 以患者为中心，维护患者合法权益；4. 严格执行国家相关政策法规。

第二章组织机构与职责第四条医院设立住院费用核查管理委员会，负责住院费用核查工作的统筹协调和管理。

第五条住院费用核查管理委员会职责：1. 制定住院费用核查管理制度及实施细则；2. 审核住院费用报销申请；3. 对住院费用核查过程中发现的问题进行调查处理；4. 定期对住院费用核查工作进行总结、分析和改进；5. 对住院费用核查工作人员进行培训和管理。

第六条住院费用核查管理委员会下设住院费用核查小组，负责具体实施住院费用核查工作。

第七条住院费用核查小组职责：1. 负责住院患者的费用报销申请审核；2. 对住院患者的费用进行核查，确保费用合理、合规；3. 对核查过程中发现的问题进行记录、报告，并提出处理建议；4. 对住院费用报销申请进行跟踪，确保及时、准确报销；5. 配合相关部门进行费用核查工作的协调和沟通。

第三章住院费用核查流程第八条住院患者入院后，医护人员应向患者或家属告知住院费用核查的相关事项。

第九条患者或家属在办理出院手续时，应提交住院费用报销申请及相关材料。

第十条住院费用核查小组对报销申请进行审核，主要包括：1. 检查患者住院期间的费用清单；2. 核对费用清单与实际发生费用的一致性；3. 核查费用清单中各项费用的合理性；4. 审查报销申请材料的完整性和准确性。

第十一条住院费用核查小组在核查过程中发现以下情况，应暂停报销，并报告住院费用核查管理委员会：1. 费用清单与实际发生费用不符；2. 费用清单中存在不合理费用；3. 报销申请材料不完整或不准确；4. 存在虚假报销嫌疑。

医院参保住院患者审核制度
一、联网结算的参保住院患者实行双审核管理。

经治医师（或护士）初审，护士长复审确认。

二、经治医师（或护士）在参保患者入院后，认真审查其身份证、社保卡等相关证件，确保人证相符，病区护士长进行复审，经治医师（或护士）和护士长在核定表上签字。

若参保患者未携带所需证件，由经治医师（或护士）负责督促患者家属在72小时内将证件带齐，接受审核。

三、患者因特殊原因没有办理身份证（如儿童、老人等）或社保卡的，必须查对户口本基本信息和其他相关亲属证件。

四、参保住院患者身份核定无误后，于72小时内将参
保住院患者基本信息由病区上传到住院管理信息系统，住院结算中心工作人员上传到医保信息平台。

医护人员应严格按照医保管理部门的规定进行身份信息采集，并及时填写住院患者身份核定表。

五、医保部应加强参保住院患者身份核查的监督工作，组织人员不定期深入病区，检查参保患者身份核查制度执行情况，并根据检查结果提出整改意见。

六、对于无正当理由不能提供社保卡、身份证或户口本以及身份核查信息不符的住院患者，不予联网报销。

患者住院费用核查制度为了规范医院患者住院费用的开支，保护患者的合法权益，加强医院内部管理的透亮度和公正性，依据相关法律法规和医院内部制度的要求，订立患者住院费用核查制度。

一、总则1.1 本制度适用于医院全部科室和员工。

1.2 住院费用核查的目的是确保费用的合理性和准确性，提高医疗资源的有效利用，遵从以患者为中心的原则，保障患者的利益。

二、费用核查的程序2.1 每位住院患者在出院前，医院财务部门将对其住院期间的费用进行核查。

2.2 财务部门将依照核查程序，逐项核对患者的住院费用，包含诊疗费、药品费、检验费、手术费、床位费等。

2.3 核查的内容包含：费用的合理性、准确性、规定的收费标准是否全都等。

三、费用核查的原则3.1 合理性原则：住院费用应当合理并符合医疗服务的实际需要，不得存在明显的挥霍和不必需的费用支出。

3.2 准确性原则：住院费用应当准确无误，不得存在虚假开支和错误的核算。

3.3 公平原则：住院费用核查应当公正，严禁以个人或单位的身份和背景偏袒一方。

四、费用核查的责任人和权限4.1 财务部门是住院费用核查的重要责任部门，负责核查的具体工作。

4.2 住院医生、护士和药房等相关科室负责供应住院费用的相关料子和资料。

五、费用核查的流程5.1 住院医生在病例中认真记录患者每一项医疗服务和费用的发生，包含诊断、用药、检验、手术等。

5.2 财务部门在患者出院后，依据住院医生的记录和相关资料，对费用进行逐项核查。

5.3 核查的具体步骤如下：—核查费用的合理性和准确性，确保费用没有明显的挥霍和不必需的支出。

—核查费用的收费标准是否全都，是否存在欠妥收费等问题。

—核查患者的实际用药情况和药物的费用是否相符。

—核查患者的检验费用和检验项目是否符合医学需要。

—核查患者的手术费用是否符合手术项目和手术难度等。

5.4 财务部门将核查结果写入核查报告，并将报告交由医务部门审核。

六、费用核查的惩罚和嘉奖制度6.1 对于违反医院内部规定，存在费用虚报、费用挥霍、欠妥收费等违规行为的员工，医院将依据严重程度予以相应的惩罚，包含警告、罚款、薪资扣减、临时离职等。