医院医保管理制度全套

引言：医院医保管理制度是指医院为了规范医保业务操作、保障医保基金使用的公平公正，并提供高质量的医疗服务而制定的一系列规章制度。

本文将以全面、详细、专业的视角，对医院医保管理制度的各个方面进行阐述和介绍。

概述：医院医保管理制度是医疗机构在医保政策指导下建立和完善的重要管理体系。

它涉及到医保业务的管理、医保费用的审核和结算、医保基金的使用与监管等方面。

医院医保管理制度的规范与否直接影响着医院的经济效益和服务质量。

因此，建立完善的医院医保管理制度对于医院的发展具有重要意义。

正文内容：一、医院医保管理制度的基本原则1. 公平公正原则- 实行严格的明码标价制度，确保医疗服务价格公开透明。

- 实施疾病诊断相关分组（DRG）付费制度，减少临床操作和医保费用之间的关联。

- 优先保障重大疾病和困难群体的医疗需求。

2. 自愿参保原则- 以个人意愿为基础，确保参保者享受医疗保障的权利和义务。

- 鼓励居民参加社会医疗保险，提高人口的参保率。

3. 经济合理原则- 合理控制医疗费用，防止医疗资源浪费。

- 设定合理的医疗服务价格，保障医疗机构合理收入和医务人员合理薪酬。

4. 终身服务原则- 全面记录医疗服务信息，为患者提供持续、连续、终身的医疗服务。

- 保障参保人员的基本医疗保健需求，提供持续性的医保服务。

5. 资金监管原则- 建立医保基金的专用账户和专门机构，加强对医保基金的监管和管理。

- 定期进行医保经费的审计和检查，确保医保基金的安全和合理使用。

二、医院医保管理制度的主要内容1. 医保业务管理- 医保业务人员的绩效考核和培训，提高业务专业素质。

- 文案管理，规范医保业务文书的编写和保存。

- 医保费用核对，确保医院收费和医保结算的准确性。

2. 医保费用审核与结算- 医保费用的减免与报销规定，确保合法合规的费用可以得到及时报销。

- 医保费用审核流程，确保医保费用的真实性和合理性。

- 医保费用结算流程，确保医院医保费用的及时结算和收款。

医院医保的管理制度医院医保的管理制度（精选32篇）在发展不断提速的社会中，很多情况下我们都会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。

想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编精心整理的医院医保的管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院医保的管理制度篇1一、医疗保险办公室职责1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。

协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2、设立医保挂号、结算专用窗口。

3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的'参保病员。

6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

一、总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保服务流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有职工、参保人员及其医保管理工作。

二、组织机构及职责第三条医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保管理工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保科负责人、财务科负责人等组成。

第四条医保工作领导小组职责：1. 制定医保管理制度，监督、检查制度执行情况；2. 组织开展医保政策宣传、培训工作；3. 处理医保纠纷，协调医保管理部门与医院之间的关系；4. 定期对医保工作进行总结、评估。

第五条医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1. 负责医保政策的宣传、培训工作；2. 负责参保人员的医保登记、变更、注销等工作；3. 负责医保基金的审核、结算工作；4. 负责医保病历、处方、费用的审核、统计工作；5. 负责医保数据的统计、分析、上报工作；6. 负责医保工作的监督、检查、整改工作。

三、医保服务流程第六条参保人员就医时，需携带医保卡、身份证等有效证件。

第七条医院设立医保挂号、结算专用窗口，方便参保人员办理医保相关手续。

第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

第九条医院根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算。

第十条医院及时将参保人员的医保费用结算情况反馈给参保人员。

四、医保基金管理第十一条医院严格执行医保基金管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第十二条医院对医保基金的收支情况进行实时监控，定期进行审计。

第十三条医院设立医保基金专户，确保医保基金专款专用。

第十四条医院对医保基金的使用情况进行公开，接受社会监督。

五、监督与考核第十五条医院定期对医保工作进行监督、检查，发现问题及时整改。

第十六条医院对医保工作实行绩效考核，考核结果与医保科负责人的薪酬、晋升等挂钩。

医院医保管理制度全套为保障医院医保管理工作的规范化、科学化，提高医院医保管理水平，制定本制度。

一、医院医保管理工作的基本要求1、严格遵守国家有关医保政策和规定，依法依规行医、用药、收费，确保医保控费、保基本医疗保障制度的实施。

2、保证医疗质量，提高医疗服务水平。

3、缩短医疗服务的等待时间，提高医疗服务效率。

4、确保医保资金的合理使用。

二、医院医保管理工作的职责1、制定和执行医保预算计划，确保医保资金的合理使用。

2、保障医保病人的合法权益，详细记录病人的医疗费用，依法依规报销。

3、对医院内全部医保患者开出的所有费用，逐项审核核对，杜绝虚假结算的行为，保证医保结算的准确性。

4、制定和执行医院医保服务规范，规范医疗行为，防止过度医疗和滥用药品。

5、配合当地医保管理部门开展医保宣传，普及国家医保政策和规定。

三、医院收费标准的制定和调整1、医院收费标准应该遵守国家的医疗收费定价原则，制定时应当充分考虑医院的实际情况和周围的市场行情。

2、医院收费标准应当经过医院内部的审批程序，由有关部门审核后才能公开执行。

3、医院收费标准的调整应当遵循相关规定，必须经过医院的审核和有关部门的批准才能改变。

四、医疗费用的预算和管理1、医院应当建立健全医疗费用预算制度，制订医疗费用预算计划，动态调整费用预算。

2、严格控制医疗费用开支，建立有效的内部控制机制，加强诊疗方案、用药、检查、治疗等项目的审核和监督，控制医疗费用支出。

五、医疗用品和设备的使用和管理1、医院应当建立健全医疗用品和设备的管理制度，做到科学使用，防止浪费。

2、对于需要购买的医疗用品和设备，应当根据实际需要以及质量要求制定相应的采购计划，坚决杜绝非法倒卖或贪污浪费现象的发生。

3、经过使用的医疗用品和设备应当及时验收、维修或者更新，确保其质量稳定可靠。

六、医保资金的管理和使用1、医院应当严格按照国家医保管理的要求，在医保结算方面合理使用医保资金，确保医保结算的准确性，防止骗取医保资金。

医院医保管理规章制度大全《医院医保管理规章制度大全》第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保行为，保障医保基金的安全和有效使用，制定本规章。

第二条本规章适用于所有医院的医保管理工作。

第三条医院医保管理工作应当遵循合法、公正、公开、效率的原则，加强医保基金的监管和运用。

第四条医院医保管理应当与国家医保政策和法规相一致，健全医院医保制度，建立健全医保管理的责任制。

第五条医院医保管理应当强化内部监督和外部监管，确保医保基金使用的合法性和合理性。

第二章医保管理机构设置和职责第六条医院应当设立医保管理部门，负责医保基金的统筹管理和监督。

第七条医保管理部门的主要职责包括：医保费用的审核和报销、医保信息的统计和分析、医保基金的监督和使用情况的报告等。

第三章医保费用管理第八条医院应当建立科学合理的医保费用管理制度，规范医院医保费用的开支。

第九条医院医生和医务人员在开具医嘱和处方时，应当严格遵守医保政策，不得超范围、超标准开药。

第十条医院对医保费用的开支应当进行详细记录和统计，确保费用的真实性和合理性。

第四章医保基金监管第十一条医院医保管理部门应当建立健全的医保基金监管制度，包括医保基金的收入和支出情况、医保基金的使用情况等。

第十二条医院医保管理部门应当加强对医保基金的监督和审计，及时发现和纠正违规行为。

第五章法律责任第十三条对违反医院医保管理规章制度的医务人员，医院应当根据情节严重程度给予相应的处理，包括扣发工资、停职留薪或解除劳动合同等。

第十四条对于涉嫌违法违规的医保行为，医院应当及时报告给相关部门，配合调查和处理。

第十五条对于医保费用的不合理开支，医院应当追究相关人员的责任，并补偿医保基金的损失。

第六章附则第十六条医院可以根据自身实际情况制定更加严格的医保管理规章制度，做到细化管理。

第十七条医院应当加强医保管理人员的培训和教育，提高其管理水平和工作质量。

第十八条本规章由医院医保管理部门负责解释，并在医院内部广泛宣传和执行。

可编辑修改精选全文完整版医院医保的管理制度医院医保的管理制度（精选16篇）在日新月异的现代社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。

一般制度是怎么制定的呢？下面是小编整理的医院医保的管理制度，欢迎大家分享。

医院医保的管理制度篇1一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

医院医保管理制度全套一、医保管理制度的目的和原则目的：1.保障医保参保人员享受合理且安全的医疗保障；2.提高医院医保工作的效率和质量；3.规范医保管理工作，统一操作流程。

原则：1.公平公正原则：保障医保参保人员享受医疗保障的权益，不歧视或偏袒任何一方。

2.效率原则：提高医保管理工作效率，减少不必要的繁琐流程。

3.风险控制原则：合理控制医疗费用，确保医保资金的健康管理和使用。

4.信息安全原则：保护医保参保人员的个人隐私信息，确保信息安全。

二、医院医保管理制度的组织架构1.医院医保管理委员会：由医院领导组成，负责制定医保管理的政策和目标，统筹协调各部门的工作。

2.医保管理部门：由专业医保队伍组成，负责医保管理的具体工作，包括参保登记、报销结算、医保费用监控等。

3.医保管理人员：医院内各科室派出的医保管理人员，负责指导和辅助医生开展医保工作。

三、医保参保登记1.医保参保对象：包括在职员工、离退休人员等合乎规定的参保人员。

2.登记要求：3.登记流程：医保参保人员到医保办公室登记，工作人员核验相关证件和信息，办理参保手续。

四、医保费用结算和报销1.基本原则：医院将按照国家医疗保险制度的规定对参保人员的医疗费用进行结算和报销。

2.结算方式：医保参保人员在就诊后，将病例和费用明细提交至医保办公室，由工作人员进行费用结算。

3.报销流程：医保办公室将接收到的费用明细和病例审核后，进行报销手续，并将报销款项直接打入患者指定的银行账户。

五、医保费用监控和控制1.医保费用监控：医保管理部门将对医保费用进行实时监控，辅助医院管理者了解医保费用的使用情况。

2.医保费用控制：医保管理部门将制定费用控制策略，对超支情况进行预警和管控，确保医保资金的合理使用。

六、信息安全保障1.信息收集和储存：医保管理部门将采取安全可靠的方式，对医保参保人员的个人信息进行收集和储存，并合理规划信息存储周期。

2.信息使用和保护：医保管理部门将严格遵守国家有关个人信息保护的法律法规，保护医保参保人员的个人隐私，防止信息泄露和滥用。

医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了规范医院医保管理，合理使用医保资源，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。

第二条医院医保管理制度适用于医院医保管理工作，包括医保基金使用、费用报销、收费管理等内容。

第三条医院医保管理应遵循“公开、公平、公正”的原则，严格执行法律法规，依法合规开展医保管理工作。

第四条医院应当严格遵守医保政策规定，认真履行医保管理职责，提高医疗服务效率和质量。

第五条医院医保管理应贯彻节约型医疗的理念，推行合理用药、合理检查和治疗，优化医疗资源配置。

第六条医院应当建立健全医院医保管理制度，明确医保管理的组织架构和责任分工。

第七条医院应当加强医保管理人员的培训和业务水平提升，保证医保管理工作的专业化和规范化。

第八条医院应当建立医保管理信息系统，健全相关数据管理和报表生成机制，提高医保管理工作效率。

第九条医院应当加强宣传工作，提高患者对医保政策的了解和认识，引导患者合理利用医疗资源。

第二章医保基金管理第十条医院医保基金管理应当严格遵守国家和地方的医保基金管理规定，合理使用和保障医保基金的安全。

第十一条医院应当合理制定医保基金使用计划，确保医保基金使用的合理性和透明度。

第十二条医院应当建立医保基金使用的决策机制和审批程序，严格控制医保基金的使用权限和范围。

第十三条医院应当建立医保基金支付的审核制度，确保医保费用的真实性和合法性。

第十四条医院应当加强医保基金的监督和风险防范，严格防止医保基金的挪用和浪费。

第十五条医院应当定期公开医保基金的使用情况和财务信息，接受监督和检查。

第三章费用报销管理第十六条医院应当建立完善的费用报销制度，规范医保费用报销的流程和程序。

第十七条医院应当建立费用报销的审核和审批机制，严格控制医保费用的报销范围和标准。

第十八条医院应当加强医保费用的监督和风险防范，严格防止医保费用的虚假报销和欺诈行为。

第十九条医院应当加强医保费用的管理和统计工作，及时分析和监测医保费用的情况。

引言：医院医保管理制度是指医院内部对医保事务进行规范管理的一系列制度。

医保是保障人民健康的一项重要政策，医保管理制度的完善与落实对于医院的正常运行和医保基金的有效管理至关重要。

本文将完整介绍医院医保管理制度的相关内容，包括政策法规、医院内部管理机构、医保费用结算、医保基金监管和医保违规处理等方面。

概述：医院医保管理制度的基本职责是保障医疗服务质量，保障医保基金的安全和合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序。

为了实现这些目标，医院需要建立一整套完善的医保管理制度，并加强内部管理机构建设，合理分工并建立科学有效的监督机制。

正文内容：一、政策法规1.国家医保政策的基本要求：介绍国家医保政策的一些基本要求，包括医保目标、医保费用监管和医保制度改革等方面。

2.医院医保管理制度的相关法规：介绍医院医保管理制度所依据的一些法律法规，包括医疗保险法、基本医疗保险管理办法等。

二、医院内部管理机构1.医院医保管理部门的设置：介绍医院内部医保管理部门的职责与权限，并建议医院划分医保管理的具体职能与部门设置。

2.医院医保部门人员的配备与培训：介绍医院医保管理部门人员的合理配备与培训机制，确保医院医保工作的专业性与高效性。

三、医保费用结算1.医院内部的费用管理流程：详细介绍医院内部医保费用结算的流程，包括费用、医保费用审核和费用结算等环节。

2.医保结算的患者权益保障：介绍医保结算时需保障患者的权益，包括即时结算、费用清单明细和患者申诉渠道等。

四、医保基金监管1.基本医疗保险基金的收入与支出：介绍基本医疗保险基金的来源与支出，包括职工医保和城乡居民医保等。

2.医保基金的监管机制与政策：介绍医保基金的监管机制，包括监督检查、风险防控和执法惩罚等政策。

五、医保违规处理1.医保违规行为的类型与处理措施：介绍医保违规行为的种类，包括虚报、冒名顶替等，并详细阐述对这些违规行为的查处与处理措施。

2.医保违规举报与投诉渠道：介绍医保违规的举报与投诉渠道，鼓励患者及社会公众积极参与监督与举报。

医院医保管理制度全套范文医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，提高服务质量和效益，保障医保基金的合理运用和管理，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院医保管理工作。

第三条医院医保管理工作应根据国家有关法律、法规和政策规定，遵循公平、公正、合理的原则，确保医保基金的安全和有效使用。

第四条医院医保管理工作应坚持科学、规范、高效的原则，通过建立健全的制度和流程，加强信息化管理，提高工作效率和服务质量。

第五条医院医保管理工作应加强与社会保险部门、医疗机构、医保参保人员之间的沟通与协调，共同维护医保制度的健康发展。

第二章基本原则第六条医院医保管理工作应坚持公平原则，保障医保参保人员享受基本医疗保险待遇，提供公平、合理的医疗服务。

第七条医院医保管理工作应坚持公正原则，根据医保政策规定，对医疗费用进行审核和支付，确保医保基金的合理使用。

第八条医院医保管理工作应坚持合理原则，合理确定医疗项目和价格水平，合理控制医疗费用，确保医保基金的可持续发展。

第三章医保管理流程第九条医院医保管理工作应按照以下流程进行：（一）住院登记：患者住院前需携带身份证、医保卡等相关材料进行登记，医院相关工作人员对其进行审核和确认。

（二）费用预结算：医院根据患者的病情和治疗方案，进行费用预结算，确定实际需要支付的金额。

（三）费用审核：医保部门对费用进行审核，核实其合理性和准确性，根据医保政策规定支付医保部分经办费用。

（四）费用结算：医院根据医保部门支付的经办费用，与患者进行结算，确定患者自付部分的费用。

（五）费用报销：医保参保人员可凭借相关材料将患者自付部分的费用报销给医保部门，由医保部门进行审核和支付。

第四章医保管理制度第十条医院医保管理制度应包括以下内容：（一）医保政策宣传：医院应定期组织医保政策宣传活动，向医务人员和患者普及医保政策和规定，提高大家的医保意识。

（二）费用收费管理：医院应建立健全的费用收费管理制度，规定医疗费用项目和价格水平，加强对费用的监督和管理。

医院医保管理制度全套一、医保管理制度的目的和原则1.目的：医院医保管理制度的目的是规范医保管理工作，保障医保基金使用的公平、合理和高效，提高医保服务质量，满足人民群众医疗保障需求，促进医院与医保部门的良好合作关系。

2.原则：医院医保管理制度的实施遵循以下原则：a.公平原则：医保管理应公平、公正，不歧视任何参保人员。

b.透明原则：医保管理应公开透明，信息应及时、准确发布。

c.社会效益优先原则：医保管理应优先确保医保基金的社会效益最大化。

d.环节管理原则：医保管理应在医院各个环节进行管理，强调全员参与。

二、医保管理的组织机构和职责1.组织机构：医保管理由医院医保管理办公室负责具体执行，设立医保管理委员会进行决策和监督。

2.职责：a.医院医保管理办公室负责医保政策的宣传、医保参保登记、费用结算审核等工作。

b.医保管理委员会负责医保管理工作的全面规划和监督，制定医保政策和制度。

三、医保管理的服务内容和范围1.服务内容：a.参保登记：对符合条件的居民进行医保参保登记，确保享受医保待遇。

b.费用结算：对参保人员的医疗费用进行结算审核，确保费用的合理性和合规性。

c.医保政策宣传：将医保政策宣传到位，提高参保人员对医保政策的了解度。

d.医保数据管理：管理医保参保人员的基本信息和医疗记录，确保数据的安全性和准确性。

2.服务范围：a.在院医疗服务：对参保人员在医院就医进行费用结算审核。

b.门诊医疗服务：对门诊参保人员进行费用结算审核。

c.住院医疗服务：对住院参保人员进行费用结算审核，及时催收医保基金。

四、医保管理的流程和要求1.流程：b.费用结算流程：医保参保人员就医后，医院医保管理办公室审核费用结算申请，核对费用明细和结算标准，最终结算费用。

2.要求：a.医院医保管理办公室要及时、准确地审核费用结算申请，确保费用的合理性和合规性。

b.参保人员要按照医保政策要求提供相关材料和证明，配合医院医保管理工作。

五、医保管理的监督与评估1.监督机制：医保管理委员会对医院医保管理工作进行定期监督和检查，并接受上级医保部门的监督和指导。

医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、总则第一条为了规范医院医保科工作，提高医保管理和服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条医保科是医院医保工作的核心部门，负责全院医保政策宣传、参保人员管理、医疗费用审核、结算等工作。

二、医保科职责第三条负责医保政策的宣传、解释和培训工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。

第四条负责参保人员的登记、审核、变更、终止等工作，确保参保信息的准确性和及时性。

第五条负责医疗费用的审核、结算工作，确保医疗费用的合规性和合理性。

第六条负责医保基金的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。

第七条负责与医保管理部门的沟通协调，及时反馈医保工作情况。

第八条负责医保工作的档案管理，确保档案的完整、准确、安全。

三、医保政策宣传与培训第九条医保科应定期组织医务人员和参保人员开展医保政策宣传和培训活动，提高医保政策知晓率。

第十条医保科应充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策。

四、参保人员管理第十一条医保科应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。

第十二条医保科应严格审核参保人员身份，确保参保人员信息真实、准确。

第十三条医保科应定期开展参保人员健康体检，了解参保人员健康状况。

五、医疗费用审核与结算第十四条医保科应严格按照医保政策审核医疗费用，确保医疗费用的合规性。

第十五条医保科应定期对医疗费用进行结算，确保结算及时、准确。

第十六条医保科应加强对医疗费用的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。

六、医保基金监管第十七条医保科应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管。

第十八条医保科应定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全、合规。

七、与医保管理部门的沟通协调第十九条医保科应与医保管理部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保工作的顺利进行。

第二十条医保科应积极配合医保管理部门开展医保检查、审计等工作。

八、档案管理第二十一条医保科应建立健全档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。

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基本医疗保险管理规定一、医保结算1、门诊医保结算1）医保结算前，门诊医生应当认真核对医保卡或者医保证，并按规定填写门诊病历、处方。

2）门诊医生应当根据医保目录规定，规范处方用药，严格控制药品、检查、检验等医疗费用的开支，防止浪费和滥用。

3）门诊医生应当根据病情和治疗需要，合理开具医疗费用明细清单，确保费用真实、合理、合法。

4）门诊医生应当认真审核病历和处方，严格控制虚假、重复、超范围的医疗费用，防止医保基金的浪费和滥用。

5）门诊医生应当按照医保结算规定，及时、准确地填写医保结算单，确保结算信息真实、准确、完整。

二、医保报销1）医保报销前，医保经办机构应当认真审核病历、处方和医保结算单，确保费用真实、合理、合法。

2）医保经办机构应当按照医保基金支付标准，及时、准确地进行医保报销，确保报销信息真实、准确、完整。

3）医保经办机构应当根据医保基金的收支情况，及时调整医保支付标准，合理控制医保基金的支出。

三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能使用超出医疗保险支付范围的药品和诊疗项目。

对于提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的情况，必须征得参保人员同意，并签署《自费项目知情同意书》。

否则，责任人将自行承担患者的自费费用，并可能引起患者的投诉。

四、严格按照《处方管理办法》的规定执行。

每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量一般疾病不得超过七日量，慢性疾病不得超过半月量。

住院病人必须在口服药物用完后才能开第二瓶药，否则医保将进行超量处理。

同时，必须严格掌握用药适应症，住院患者出院时需要巩固治疗并带好药物，按照上述规定执行。

五、严格按照规定审批医疗保险限制药品的使用。

在符合医保限制规定的条件下，使用这些药品必须经过医院业务院长的审批同意。

否则，相关费用将由当事者承担。

六、病历记录必须规范、客观、真实、准确、及时、完整。

记录参保病人的门诊登记和住院病历，对于各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

医院医保管理制度15篇医院医保管理制度1一、财务票据管理：1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。

2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。

退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。

4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。

5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。

7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

二、费用结算管理1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。

2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。

3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。

4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的.管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。

每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。

5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。

6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。

一、入院流程1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。

外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

一、总则第一条为了规范医院医保基金的使用，确保基金的安全、合理、高效使用，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有使用医保基金的部门和人员。

二、基金管理职责第三条医院医保管理部门负责医保基金的全面管理工作，包括基金的使用、监督、核算、审核等。

第四条医院财务部门负责医保基金的财务核算和管理工作，确保基金收支平衡。

第五条医院医务科负责医保政策的学习、宣传和实施，监督医保基金的使用是否符合政策规定。

三、基金使用管理第六条医保基金的使用应遵循以下原则：（一）合法合规：严格按照国家医保政策规定，使用医保基金。

（二）合理节约：合理使用医保基金，避免浪费。

（三）公开透明：公开医保基金的使用情况，接受监督。

（四）责任到人：明确基金使用责任人，确保基金安全。

第七条医保基金的使用范围包括：（一）参保人员的基本医疗费用。

（二）参保人员的住院医疗费用。

（三）参保人员的特殊病种门诊医疗费用。

（四）经批准的其他医疗费用。

第八条医保基金的使用程序：（一）参保人员就诊时，需出示医保卡，并提供相关身份证明。

（二）医院医保管理部门对参保人员的医保费用进行审核，确认符合医保政策规定。

（三）医院财务部门根据审核结果，办理医保费用的结算。

（四）医保管理部门定期对医保基金的使用情况进行统计和分析。

四、基金监督与审计第九条医院设立医保基金监督小组，负责对医保基金的使用情况进行监督。

第十条医院每年进行一次医保基金审计，确保基金的安全、合规使用。

五、责任追究第十一条对违反本制度，造成医保基金损失的，按照相关规定追究相关人员的责任。

第十二条对违反医保政策，骗取医保基金的，依法予以查处。

六、附则第十三条本制度自发布之日起实施。

第十四条本制度的解释权归医院医保管理部门。

第十五条本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。

第一章总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员、医保办工作人员以及所有参保人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则；（二）保障参保人员合法权益原则；（三）合理使用医保基金原则；（四）提高医疗服务质量原则。

第二章医保办职责第四条医保办是医院医保管理工作的具体执行机构，负责以下工作：（一）贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理制度；（二）负责医保基金的管理、使用和监督；（三）审核参保人员就医费用，办理医保报销手续；（四）组织开展医保业务培训，提高医护人员医保业务水平；（五）协调处理医保投诉和纠纷；（六）完成上级医保管理部门交办的其他工作。

第三章参保人员管理第五条参保人员应当按规定参加医保，并按时足额缴纳医保费用。

第六条参保人员就医时，应当持医保卡、身份证等相关证件，遵守医院医保管理制度。

第七条参保人员住院治疗，应当按规定办理入院手续，缴纳押金。

第八条参保人员出院时，应当及时结算医保费用，并领取报销款项。

第四章医疗服务管理第九条医院应当严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，合理控制医疗费用。

第十条医院应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保参保人员医疗需求得到满足。

第十一条医院应当建立健全医疗费用审核制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第五章医保基金管理第十二条医保基金实行专户管理，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十三条医保基金的使用应当遵循以下原则：（一）优先保障参保人员基本医疗需求；（二）合理控制医疗费用增长；（三）提高基金使用效益。

第十四条医保基金的使用情况应当定期公开，接受社会监督。

第六章监督检查第十五条医院应当建立健全医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行检查。

第十六条医院应当接受上级医保管理部门的监督检查，积极配合审计、监察等部门的工作。

医院医保工作全套管理制度一、总则1.本制度的制定目的是为了规范医保工作，提高医保管理水平，保障医保基金的有效运作。

2.本制度涉及医院医保工作的各个环节和相关人员，适用于全体医院员工。

3.医保工作应遵循法律、法规和国家有关医疗保险政策的规定。

二、医保档案管理1.医院应建立统一的医保档案管理系统，并做好档案的保存、归档和管理工作。

2.医保档案应包括参保人员的基本信息、就医记录、医保核心数据等。

3.医保档案应按照保密要求进行管理，未经批准不得向外泄露。

三、医保费用结算管理1.医院应严格执行医保费用结算规定，确保结算工作的准确、规范和公正。

2.医生应根据医保政策要求填写医保结算申请表，提供真实、完整的就诊信息。

3.医院财务部门应按照规定的流程和程序进行医保费用结算，确保费用结算的及时性和准确性。

四、医保基金管理1.医院应建立医保基金管理制度，确保医保基金的安全和合理使用。

2.医院财务部门应按照相关规定进行医保基金的统计、核算和报销工作。

3.医院应加强对医保基金的监督和审计，防止医保基金的滥用、浪费和损失。

五、医保违规行为处理1.医院应建立医保违规行为的监测和处理机制，对违规行为进行严肃处理。

2.医生和医院员工应遵守医保政策和相关规定，严禁私自虚报医保费用、滥用医保待遇等违规行为。

3.对于发现的医保违规行为，医院应及时进行核实、调查，并依法给予相应的处罚和纠正。

六、医保信息化建设1.医院应加强医保信息化建设，提高医保信息化系统的管理水平和运作效率。

2.医院应及时、准确地上传医保数据，确保医保信息的真实有效。

3.医院应加强对医保信息的安全保护，防止医保信息的泄露和被恶意利用。

七、医保工作考核1.医院应建立医保工作考核制度，对医保工作进行定期评估和考核。

2.医生和医院员工的医保工作绩效考核应以数据的准确性、报销比例、违规行为等为考核指标。

3.医保工作考核结果将作为考核人员的绩效评价的重要依据。

八、附则1.本制度自发布之日起生效，具体实施细则由医院医保工作领导小组负责制定和修改。

一、总则第一条为规范医院医保管理工作，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条医院医保科是负责医保管理工作的重要部门，其主要职责是：1. 负责医保政策的宣传、解读和培训；2. 负责医保政策的执行和监督；3. 负责医保费用的审核、报销和结算；4. 负责医保数据的统计和分析；5. 负责医保工作的协调和沟通。

二、医保政策宣传与培训第三条医保科应定期组织医保政策宣传和培训活动，提高全院医务人员对医保政策的认识和理解。

第四条医保科应定期向参保人员宣传医保政策，解答参保人员疑问，确保参保人员充分了解医保政策。

三、医保政策执行与监督第五条医保科应严格执行国家医保政策，确保医保政策的落实。

第六条医保科应加强对医保工作的监督，确保医保基金的安全、合理使用。

四、医保费用审核与报销第七条医保科应严格按照医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核。

第八条医保科应确保医保费用的报销及时、准确，为参保人员提供优质服务。

第九条医保科应定期对医保费用进行核查，防止骗保、套保等违规行为。

五、医保数据统计与分析第十条医保科应定期对医保数据进行统计和分析，为医院管理层提供决策依据。

第十一条医保科应定期向上级医保部门报告医保工作情况，接受上级部门的指导和监督。

六、医保工作协调与沟通第十二条医保科应加强与相关部门的沟通与协调，确保医保工作的顺利开展。

第十三条医保科应加强与参保人员的沟通，及时了解参保人员的需求，提高医保服务质量。

七、医保工作人员职责第十四条医保工作人员应严格遵守国家法律法规和医保政策，认真履行职责。

第十五条医保工作人员应具备良好的职业道德和业务素质，提高工作效率和服务质量。

八、奖惩与考核第十六条医院对在医保工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。

第十七条医院对在医保工作中违反规定的个人给予批评、通报批评或者纪律处分。

九、附则第十八条本制度由医院医保科负责解释。