巡察暗访工作记录
检查时间： 2015 年 3月 10日
检查人员：胡田生、欧琳华、邓意恒、谢稚梅、黄登鹏
检查内容：（包括巡查暗访内容、人次）
1、党风廉政建设责任制度、“三重一大”集体研究制度、行风建设“九不准”制度、医德考评制度、企业不良记录制度、防统方制度、医院巡查制度、阳光用药制度、阳光物流制度、阳光采购制度等制度，并监督各项制度落实情况。
2、检查医患双方不收不送“红包”协议工作开展情况；
3、监督单位与医药生产经营企业及其代表有无签署《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》；
4、查找是否存在向科室及个人下达创收指标，是否存在药品处方及医学检查开单提成等问题；
5、查找医生开处分有无收受回扣，是否存在开大处方、贵处方和不合理处方；查找有无存在滥检查、乱用药等过度治疗增加患者负担现象；
6、查找科室、医生使用抗生素和辅助用药的比例是否符合规定；
7、查找医务人员有无私自接受企业邀请出资出国、旅游、娱乐；
8、查找药库、科室和信息管理等环节，是否有人员违规统方，向医药企业出卖信息、收取回扣问题；9、查找工作中有无存在“慵懒散软”现象；10、查找医院有无将职务活动变为有偿服务和行政摊派行为；11、查找有无其他严重损害卫生系统形象的行为。
存在问题：（包括内部管理问题个数、行政监管问题个数）
（一）科室管理力度欠，表现为：
（1）临床路径应用管理不力。
（2）普通会诊仍有不及时现象。
（3）住院患者微生物检验样本送检率低。
（二）处方点评与抗菌药物使用管理情况：
1、门诊处方：随机抽取二门诊西药房2月份处方100张，按处方评价表对处方各项进行分析。主要分析如下：联合用药不适宜：1例，占1%。
2、出院医嘱方面：随机抽取2015年1月15日出院医嘱病例30份进行医嘱点评，平均合理率为90%，合理率与上月持平；抗菌药物使用率40%，抗菌药物病原学检查百分率42%，限制使用级病原学检查百分率40%，本月抗菌药物病原学检查百分率高于30%的用药指标，但也存在个别联用药物不适宜、重复用药等不合理用药问题，主要是联合用药不适宜1例；重复用药2例。
3、02月抽取Ｉ类切口手术病历45份，其中腹股沟手术14例、白内障手术15例、人工晶体植入术5例、乳腺病损切除术7例、甲状腺手术4例；。经分析发现预防使用抗菌药物18例，占40%，超出规定要求；预防使用抗菌药物选药欠合理；
4、抗菌药物专项点评：2015年02月09日-02月13日，二门诊处方6036张，其中含抗菌药物处方共594张，占处方总量的9.8%。比上月略有下降；594张抗菌药物处方中：不规范处方2例，适应症不适宜处方1例；抗菌药物适应症不适宜处方总数同比有所下降。
整改落实情况：（包括应整改个数、已整改个数、整改落实率%）
（一）加强风险管理意识，已建立临床职能科长挂靠相应临床科室管理制度，对风险、危重及特殊病例的医疗应激干预前移，保障服务安全。
（二）已建立和完善医务科查房内容，确保医疗工作安全、有序开展。
（三）加强Ｉ类切口手术管理，规范其预防使用抗菌药物。
（四）对存在不适用药稍多的内一区、二门诊予以扣分，并要求临床需继续重视对抗菌药物的正确使用，以保证抗菌药物的最佳疗效。
填报人签名：黄登鹏
