肾功能不全时药物剂量调整

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。

(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。

肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。

（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。

但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。

2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。

(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。

(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。

(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。

药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。

肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。

一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。

根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。

轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。

二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。

肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。

在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。

此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。

2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。

肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。

在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。

此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。

三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。

这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。

2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。

口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。

病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，67岁，体质量75.5 kg，以“活动后胸闷、气短4年余，加重2 d”为主诉入院。

入院诊断：①间质性肺病；②心力衰竭；③肺动脉高压；④心功能Ⅳ级；⑤左侧大隐静脉血栓形成。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年3 月26 日行同种异体原位右肺移植术。

术后患者恢复良好，3月27日联合免疫抑制剂环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，注册证号：国药准字H10960122，规格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麦考酚钠肠溶片360 mg，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠35mg，ivgtt，qd预防排斥反应；预防感染分别给予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g（以亚胺培南计），ivgtt，q6 h 抗细菌治疗，注射用醋酸卡泊芬净首次负荷剂量70 mg、维持剂量50 mg 抗真菌治疗，注射用更昔洛韦钠0.35 g，ivgtt，qd抗病毒治疗，复方磺胺甲噁唑片2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治疗。

3月31日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC 9.97×109 L －1↑，C 反应蛋白（CRP）11.6 mg/L↑，PCT 0.19 ng/mL ↑，尿素15.5 mmol/L ↑，血肌酐71μmol/L。

4 月3 日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC10.5×109 L－1↑，CRP 7.53 mg/L↑，PCT 0.3 ng/mL↑，尿素14.7 mmol/L↑，血肌酐65 μmol/L；肺泡灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏试验结果显示对头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素敏感。

医师根据患者药敏试验结果，将抗生素调整为注射用美罗培南1 g，ivgtt，q6 h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd 抗细菌治疗。

4 月7 日患者检查结果：体温37.1℃，WBC 9.88×109 L－1↑，CRP 6.4 mg/L↑，PCT 0.69ng/mL↑，G 试验结果121.72 pg/mL↑，GM 试验结果0.77 μg/mL，尿素24 mmol/L↑，血肌酐125 μmol/L↑。

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系药物剂量调整在临床实践中扮演着重要的角色，特别是对于肝肾功能不全患者。

肝肾功能不全可以影响药物的代谢和排泄，从而可能导致药物在体内的积累或者浓度过低，进而影响药物的疗效和安全性。

了解药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系对合理用药至关重要。

1. 肝肾功能不全的药代动力学变化肝肾功能不全会导致药物代谢和排泄的改变，这些改变会直接影响药物的药代动力学。

在肝功能不全患者中，由于肝脏的代谢能力下降，药物的代谢速率也减慢，从而导致药物的半衰期延长。

此外，肝肾功能不全还可能导致药物在体内的蓄积，增加药物的毒性和不良反应的风险。

在肾功能不全患者中，药物的肾排泄率降低，药物的排泄速率减慢，从而增加药物在体内的浓度。

由于肝肾功能不全引起的药代动力学变化，通常需要进行剂量调整，以确保药物在肝肾功能不全患者中的疗效和安全性。

2. 药物剂量调整的原则药物剂量调整的原则包括根据药物在体内的代谢和排泄途径进行剂量调整，以及根据肝肾功能的严重程度进行剂量调整。

对于药物的代谢途径主要依赖肝脏的药物，需要根据肝功能情况进行剂量调整。

常见的方法包括根据肝功能严重程度调整药物的给药间隔或者减少每次的剂量。

对于药物的排泄途径主要依赖肾脏的药物，需要根据肾功能情况进行剂量调整。

常见的方法包括根据血肌酐浓度或者肾小球滤过率（GFR）调整药物的剂量。

此外，药物剂量调整还需要考虑个体差异，例如年龄、体重等因素。

3. 比较常见药物的剂量调整3.1 肝肾功能不全患者的抗生素药物剂量调整- β-内酰胺类抗生素：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。

- 氨基糖苷类抗生素：由于肾脏排泄途径，肾功能不全患者需要调整剂量和给药频率。

3.2 肝肾功能不全患者的抗凝药物剂量调整- 维生素K拮抗剂（华法林）：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。

3.3 肝肾功能不全患者的降糖药物剂量调整- 口服降糖药物（例如二甲双胍）：考虑到药物在肾脏排泄，肾功能不全患者需要调整剂量。

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展药物剂量调整在肝肾功能不全患者中起着至关重要的作用，它能确保患者获得恰当的药物治疗而避免不良反应。

药代动力学研究的进展使得我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢、消除和剂量调整有了更深入的了解。

本文将探讨药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展。

1. 剂量调整的必要性肝肾功能不全会对药物的代谢和排泄产生显著的影响。

肝功能不全会降低药物的代谢，导致药物在体内蓄积，增加药物的毒性。

肾功能不全会降低药物的排泄，引起药物在体内的半衰期延长，亦会增加不良反应的风险。

因此，针对肝肾功能不全患者，合理地调整药物剂量是非常必要的。

2. 肝肾功能评估的指标肝肾功能评估是进行药物剂量调整的前提。

常用的肝功能评估指标包括肝素酶、胆红素、白蛋白等。

而肾功能的评估指标则包括肌酐清除率、尿素氮、血尿酸等。

了解患者的肝肾功能水平有助于准确判断是否需要进行药物剂量调整。

3. 药物剂量调整的方法药物剂量调整的方法根据药物的特性和患者的个体情况而定。

常见的方法包括剂量减少、增加给药间隔、调整给药途径等。

在肝功能不全患者中，考虑到药物的代谢受损，通常需要降低药物剂量。

而在肾功能不全患者中，由于药物的排泄受限，需相应延长给药间隔或减少剂量。

因此，在进行药物剂量调整时，应综合考虑药物的药代动力学参数和患者的肝肾功能情况，制定个体化的治疗方案。

4. 药代动力学研究的进展药代动力学研究对药物剂量调整的指导具有重要意义。

随着研究的不断深入，我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢和消除机制有了更全面的认识。

研究表明，肝肾功能受损可能导致药物在体内代谢酶和转运蛋白的表达和活性发生变化，从而影响药物的药代动力学。

药代动力学研究还揭示了某些药物在特定肝肾功能不全患者中的剂量调整策略，提供了指导临床治疗的依据。

5. 临床实践中的问题与挑战在实际临床中，药物剂量调整仍然存在一些问题和挑战。

首先，正确认识肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响是关键，因为不同药物的肝肾清除率存在差异。