阑尾炎手术记录

手术记录
姓名性别年龄岁病区床号住院号
手术时间:
术前诊断:急性阑尾炎
术中诊断:急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：连硬外麻
手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾；
2。

取右下腹麦氏切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至腹膜，打开腹膜见：少许脓性液，有恶臭味，回盲部有粘连，分开粘连见阑尾长约7cm,粗约0。

8cm，阑尾体部红肿，可见脓胎，近根部与周围粘连较重,周围组织充血、水肿、质脆。

游离粘连带及其组织，寻找阑尾系膜，用8字逢扎阑尾动脉，距阑尾根部0.5cm，用7号丝线结扎，切除阑尾并消毒残端，用8字连同局部脂肪组织缝合覆盖，术中彻底止血。

阑尾标本送病检。

3.清点器械无误,查其无明显活动性出血,逐层缝合至皮肤层，敷料覆盖切口，术毕。

4。

安返病房。

手术者/第一助手医师签名:
1。

外科手术记录：阑尾切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔
手术方式：
阑尾切除术。

手术采用经典的开腹方式进行，手术过程中采用超声刀辅助，减小了手术创伤。

麻醉方式：
手术采用硬膜外麻醉。

麻醉后患者进入手术室，保持平稳的生命体征。

手术经过：
患者腹部手术常规消毒铺巾，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉和腹膜，进入腹腔。

术中发现阑尾炎症明显，周围有脓液及渗出液。

小心分离阑尾周围组织，结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端消毒处理。

确认无出血后，将腹腔脏器归位，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

术中发现有明显的炎症，采用双腔负压吸引装置清除腹腔脓液及渗出液，并进行清洗处理。

术程顺利，术野干燥、整洁，术中无重大并发症发生。

术后注意事项：
1.患者需禁食，以免影响胃肠道恢复；
2.禁食期间给予补液及电解质平衡调节；
3.疼痛可服用医生处方中的止疼药，不建议随意服用止疼药；
4.根据伤口恢复情况在医生的指导下选择适合的清洁消毒措施；
5.注意多休息，避免剧烈运动；
6.保持大便通畅，预防便秘；
7.及时与医生沟通，进行必要的检查和治疗。

行两次阑尾切除术一例患者，男，33岁。

因阑尾炎症状，剖腹探查行阑尾切除术。

手术切除阑尾体位：仰卧位，左侧卧位。

侧切口在右腹部，切口长约8cm。

术中观察：腹膜反应轻度炎症及浆膜下有脓液。

见阑尾追加阑尾基底部有炎症以及炎性渗出，大小约1×0.8×0.5cm。

手术操作：取出浆膜下大量脓液、游离阑尾并切除追加部分阑尾，清创，放置腹腔引流管。

术后恢复顺利，术后第五天恢复情况良好，腹部无明显压痛，无恶心呕吐。

但术后第六天患者突感右下腹不适，腹部检查压痛明显，CT示腹腔内游离气体及积液量较多，怀疑为肠粘连。

同时术前血常规白细胞及C反应蛋白有所升高，且有咳嗽和气促症状。

初步诊断为术后感染。

考虑阑尾基底残端肠粘连，应行二次手术。

于术后第7天急诊开腹探查。

体位：仰卧位，左侧卧位。

术中观察：腹膜上粘连一处：见阑尾残端与周围肠管、网膜间有粘连形成静脉瘤样突出，长约5cm，界限清晰，呈发硬型。

手术操作：切除阑尾残端及其瘤样突出部位，活检。

清创，放置腹腔引流管。

术后恢复顺利，术后第六天恢复情况良好，腹部无明显不适，术后引流液量减少，病人胃肠功能逐渐恢复。

最后术后14天拔除腹腔引流管，患者恢复良好，没有不适症状。

随访三个月，患者生活无受限，术后恢复良好。

总结：本例患者高度怀疑为阑尾基底残端一次拗断引起的。

因术中工具判断基底残端已切断，但患者属C类型，阑尾基底部追加部分大小为1×0.8×0.5cm，部分不易被发现。

患者手术后肠粘连，影响了肠功能，最终手术切除了残端及突出物，患者症状得到缓解。

通过本例的经验，我们建议在行阑尾切除术时，应该加强对阑尾基底部的处理，尤其是术前应充分了解患者的阑尾类型，准确判断阑尾基底部，以避免因残端未处理好而导致二次手术。

对于阑尾切除术后出现不适症状的患者，应及时进行影像学检查，明确诊断，并采取相应的处理措施，以提高患者的术后恢复率。

[手术记录模版]阑尾系列2-阑尾切除术
2010-3-10 19:17:46
术前诊断：急性阑尾炎
Pre-operative Diagnosis: Acute appendicitis
术后诊断：急性阑尾炎
Post-operative Diagnosis: Acute appendicitis
手术名称：阑尾切除术
Procedure Performed: open appendectomy
术中发现Findings(Normal+Abnormal):
术中见阑尾增大，直径约0.8cm，长约8cm，表面充血水肿，阑尾腔内可及粪石；阑尾周围少量脓性积液。

回盲部结构解剖清楚。

手术经过Description of Operative Procedure:
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．手术切口：取右下腹麦氏切口，长约6cm。

3．腹腔探查：逐层进腹后探查腹腔，术中所见如上。

4．游离阑尾：沿结肠带向盲肠顶端寻找阑尾如术中所见，用阑尾钳含夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。

用血管钳钳夹阑尾系膜两端后切断系膜，两端结扎，游离阑尾到跟部。

5．在距盲肠0.5㎝处用血管钳轻轻钳夹阑尾后用丝线在钳夹处结扎。

在结扎处远端0.5cm处切断阑尾，残端电凝烧灼。

在盲肠壁浆肌层上缝荷包将阑尾残端埋入。

6．用纱条反复擦腹腔，直至无明显脓液。

手术野彻底止血,清点器械无误后逐层关闭腹腔，切口PVP消毒.
7．术程顺利，术中出血少，术后病人安返PACU。

姓名谢艳丽性别女年龄24岁科别外科病区外科民族汉职业农民床号34 住院号20150079出生地安徽省阜阳市临泉县住址安徽省阜阳市临泉县|谢集乡病史陈述者患者本人入院日期2015年01月03日 12时03分记录日期2015年01月03日 13时56分主诉:转移性右下腹痛伴发热1天余。

现病史: 患者因“转移性右下腹疼痛伴发热1天余”入院；患者自1天前无明显诱因出现上腹部脐周疼痛不适、后转移右下腹疼痛，伴有恶心欲吐感，伴发热，体温在37.5℃左右。

在家中曾自服口服药物（具体用药不详）未见明显好转并加重。

为求进一步治疗，遂入我院就诊。

门诊拟以“急性阑尾炎”以收住我科。

病程中患者神清，精神差，睡眠一般，大小便正常。

仍需治疗的合并疾病情况:无既往史:一般健康状况:良好药物过敏史:否认药物过敏史输血史: 无输血史外伤手术史:否认手术、外伤史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史预防接种史:不详其他: /个人史:到过传染病流行区:否认到过传染病流行区饮酒: 无吸烟: 无月经史: ／婚育史: 结婚年龄:20 岁配偶健康状况:健康家族史: 亲属患肿瘤史:称呼： / 肿瘤名称: / 其他:/以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：时间：一般情况:T 37.5 ℃P 70 次/分R 19 次/分BP 110/70 mmHg体重 65Kg；发育正常营养良好体位自主神志清楚皮肤: 弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他: /浅表淋巴结肿大:无头颈: 巩膜黄染:无瞳孔: 等大等圆对光反射:灵敏口唇发绀:无颈静脉怒张: 无气管:居中甲状腺:正常其他: /胸部: 胸廓正常呼吸运动正常两肺呼吸音正常心律: 齐心率70 次/分病理性杂音无乳腺:正常其他:/腹部: 视诊: 外形:正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型:无蠕动波: 无腹壁静脉（无显露，方向 /）手术瘢痕无其他: /触诊: 腹肌紧张度( 右下腹肌紧张 ) ，压痛( 有，右下腹 )反跳痛( 有，，右下腹 )肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未触及Murphy征阴性脾脏: 肋下未触及腹内（壁）肿块: 位置/ ,大小 / cm× / cm，质地/ 活动度/ 搏动/ 压痛/其他: /叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第 5 肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛: 无肾区叩痛: 无移动性浊音: 阴性其他: /听诊: 肠鸣音: 4-5 次/分正常气过水声无血管杂音: 无，/脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无，/四肢: 正常肢体畸形: 无关节: 正常下肢静脉曲张：无下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽:无直肠肛门:正常外生殖器:正常神经系统:生理反射存在，病理反射未引出其他:/专科情况查体：T:37.5℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:110/80mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。

科别:外科手术时间:2014-11-11
姓名:xx 年龄:xx岁床号:154住院号:0000003580
手术前诊断：急性阑尾炎
手术后诊断：急性阑尾炎
手术方式：右腹沟斜切口附加手术：无
麻醉方式：硬外麻醉
手术经过：
1.患者取平卧位，常见手术野皮消毒铺巾。

2.取右腹股沟斜行切口，长约6COM，逐层切开皮肤，皮下组织，至腹外斜肌腱膜，钝器分离腹内斜肌和腹横肌。

小心切开腹膜，腹皮，提起盲肠，顺结肠找到阑尾根部，阑尾铅提起阑尾，见阑尾长约8COM，直径0.8COM，未及阑尾腔内有粪石，考虑慢性阑尾急性发作，决定行阑尾切除术，顺切阑尾，切断阑尾系膜，逢扎，结扎阑尾系膜残端，距阑尾根部0.2COM缝扎阑尾，于盲肠壁顶置浆肌层荷包缝合线，距阑尾结扎线远端0.2COM切除阑尾，阑尾残端依次用碘伏，酒精，生理盐水棉签涂搽后将其包埋荷包缝合线内，湿纱布反复檫士盆腔内，查无活动性出血，清点器械，敷料，准确无误后，逐层缝合。

术毕敷料包扎。

送入病房。

手术开始时间：2014-11-11 08：30 结束时间：09：30 共计时间：60分钟
术中出血:15ml 补液:500ml 尿量:200ml
备注：
手术者：xxx第一助手：xx记录者：xx。

阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。

该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。

入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。

全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻腔未见异常分泌物。

齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。

初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。

首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。

该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。

入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。

全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻腔未见异常分泌物。

齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。

该病人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。

胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。

手术时间：手术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术中诊断：急性化脓性阑尾炎手术人员：/麻醉方式：/麻醉人员：/手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤）：麻醉生效后，仰卧位、术野常规消毒、铺巾；取麦氏切口、长约3cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌。

同前腹膜剪开，探查腹腔内有浆液性渗出100ml，阑尾充血、根部肿胀粪石嵌顿，体部有脓苔，其余未发现异常，与术前诊断相符。

显露术野，提起阑尾，从阑尾根部无血管区钝性分离系膜与阑尾，钳夹切断阑尾系膜，近端缝扎加单扎，距阑尾根部0.5cm处钳夹切断阑尾，将阑尾移出体外，残端用碘伏消毒处理后结扎，并作荷包将残端包埋。

检查无活动性出血，清点手术用物如数，逐层缝合切口。

手术历时30分钟，术中麻醉效果好，失血量约30ml，术后情况良好。

术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌手术方式：乙状结肠癌根治切除术麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。

已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。

肿块以上结肠肠段明显扩张。

盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。

3．探查腹腔，如术中所见。

拟行乙状结肠癌根治切除术。

4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。

预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。

将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。

注意保护输尿管及精索血管。

在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。

5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。

两端肠管行端端吻合。

6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。

冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。

7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

有创诊疗操作记录内容
有创诊疗操作记录。

患者信息：
姓名，李华性别，男年龄，45岁住院号，1234567。

诊断，急性阑尾炎。

手术日期，2022年5月10日。

手术医生，王医生助理医生，张医生。

手术记录：
1. 术前准备，患者于上午8点进行了术前准备。

患者空腹，术前进行了全面的
身体检查，确认患者适合手术。

患者签署了手术同意书，术前禁食禁水。

2. 麻醉，术中采用全麻，麻醉医生对患者进行了全面评估，确认患者适合全麻。

麻醉医生精心监测患者的生命体征，确保手术过程中患者的安全。

3. 手术部位，右下腹部。

手术前患者进行了皮肤消毒，铺设了无菌巾，确保手
术部位的无菌状态。

4. 手术过程，王医生和张医生在无菌条件下进行了手术。

首先进行了腹腔镜检查，确认了阑尾炎的诊断。

随后进行了阑尾切除术，手术过程中注意保护周围组织，尽量减少组织损伤。

手术顺利进行，术中出血量少，手术时间约为1小时。

5. 术后处理，手术结束后，患者转入恢复室。

恢复室医生密切观察患者的生命
体征，确保患者的恢复情况良好。

术后患者给予抗感染治疗，疼痛管理等支持治疗。

6. 术后随访，患者手术后恢复良好，无发热、腹痛等不适症状。

术后第二天进
行了腹部彩超检查，未见明显异常。

患者于术后第五天顺利出院。

结论，本次手术过程顺利，患者术后恢复良好，未见并发症。

术后随访情况良好。

以上为本次手术的有创诊疗操作记录。

（以上内容为虚构，仅供参考）。

水塘堡乡卫生院姓名：杨英住院号：20124802012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。

一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2012年07月11日。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。

育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。

四、诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。

2.在下腹壁常规"三孔"穿刺，盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3.超声刀游离腹腔粘连，提起阑尾，逐段钳夹、切断阑尾系膜，双极电凝止血，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

4.检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于右侧髂窝置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关闭切口，术毕。

术中见：阑尾明显充血水肿，表面可见脓苔覆盖，中段坏疽穿孔，根部水肿较轻，阑尾周围及盆腔可见约100ml脓液。

切口部位：脐部、右侧腹壁穿入10mm套针、麦氏点偏下穿入5mm套针
手术经过及所见：
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。

2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

4、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于盆腔置血浆引流管1根，逐层关闭切口，术毕。

1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。

2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3、电钩游离腹腔肠粘连显露阑尾。

4、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

5、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，逐层关闭切口，术毕。

手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。

术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。

主任医师：。

阑尾炎手术记录姓名：史亚朋，性别，男，年龄：25岁，住院号：1701310术前诊断：急性阑尾炎拟行手术：阑尾切除术术后诊断：急性阑尾炎已行手术：阑尾节除麻醉方式：硬膜外联合麻醉手术及麻醉人员：郑小溪，苏新意、刘福州、黄文静等手术日期：2017年07月27日手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。

铺皮肤巾。

换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。

后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。

盐水垫保护好切口。

沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。

将肓肠、阑尾提至切口处。

在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。

用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。

距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。

阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。

检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。

清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。

冲洗腹壁伤口。

用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。

手术顺利，麻醉满意。

出血不及30ml。

患者情况平稳，输液500ml。

手术历时65分钟，于下行5时安返病房。

术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。

普外常见手术记录阑尾炎手术记录１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

２.取右下腹麦氏切口，长约３CM ，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，止血钳交替分开腹内斜肌、腹横肌，直达腹膜，用纱布保护切口，止血钳将腹膜提起，组织剪剪开腹膜，并将腹膜切缘提起外翻与保护切口的纱布以直钳钳夹固定。

３.进腹探查：见阑尾位于盲肠后位，长约５CM，充血、肿胀，表面附着淡黄色脓苔，阑尾区域少许渗液。

术中诊断：急性化脓性阑尾炎。

决定行阑尾切除术。

４.提起阑尾，暴露根部，分束分开、结扎离断阑尾系膜，直至根部，在靠近根部以弯钳轻轻压榨阑尾，再将弯钳向阑尾尖端方向移动约０.５CM，以７号丝线结扎，在鸾钳与结扎线之间切断阑尾，残端以碘酒、酒精和生理盐水处理。

在在盲肠浆肌层距阑尾根部约０.５CM处作一荷包缝合，收紧缝线的同时将阑尾残端包埋，包埋欠满意，再行浆肌层“８”字缝合，加固包埋残端，包埋满意。

５.用纱布吸除腹腔内渗液，确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，逐层关腹。

６.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约１０ML，术后患者安返病房，切除标本送病理检查。

术前诊断：右腹股沟斜疝术前诊断：右腹股沟斜疝Pre-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia术后诊断：右腹股沟斜疝Post-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia手术名称：右腹股沟斜疝无张力修补术Procedure Performed: Tension free hernioplasty of rightindirect inguinal hernia术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见右侧腹股沟处疝囊，约2*3cm大小，位于腹壁下动脉外侧，疝囊内无积液及腹腔内结构，疝囊颈部纤维组织增厚。

手术经过Description of Operative Procedure:1．平卧位，硬麻，常规消毒铺巾。

Lanweiqiechu术前诊断：急性阑尾炎并穿孔拟行手术：阑尾切除术术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔局限性腹膜炎已行手术：阑尾节除，腹腔引流术麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉手术及麻醉人员：×××××××××等手术日期：×××年×月×日手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。

铺皮肤巾。

换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。

后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。

盐水垫保护好切口。

沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。

将肓肠、阑尾提至切口处。

在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。

用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。

距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。

阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。

检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。

清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。

冲洗腹壁伤口。

用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。

手术顺利，麻醉满意。

出血不及30ml。

患者情况平稳，输液500ml。

手术历时65分钟，于下行5时安返病房。

术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。

手术者签名：×××。

阑尾炎手术记录阑尾炎1、麻醉成功后，取仰卧位, 腹部术野皮肤碘伏常规消毒，铺无菌巾单。

2、取右下腹麦氏点切口，长约5cm依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，提起并剪开腹膜，保护切口。

探查见腹腔内未见明显渗液，沿结肠带找到回盲部，见阑尾位于盲肠前位，长约6cm直径约1.0cm,明显充血水肿，质地软，与周围组织轻微粘连，周围肠壁明显水肿。

遂行阑尾切除术。

3、以阑尾钳夹住阑尾，逐步分离、切断、结扎阑尾系膜、动、静脉及粘连组织，钳夹阑尾根部并用 4 号线双重结扎；于阑尾根部结扎线上3mm处用直钳钳夹阑尾并切断，用碘伏擦拭阑尾残端，再予阑尾根部作一荷包，包埋阑尾残端，见包埋满意。

彻底止血，确认术野无活动性出血，清点手术器械、敷料无误，予连续缝合腹膜，丝线逐层关腹。

4、手术顺利，麻醉满意，术中无明显出血。

患者安返病房。

标本经家属过目后送病检。

化脓性阑尾炎1 、麻醉成功后，取仰卧位，腹部术野皮肤碘伏常规消毒，铺无菌巾单。

2、取右下腹麦氏点切口，长约6cm依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，提起并剪开腹膜，保护切口。

探查见腹腔内少许脓性渗液，沿结肠带找到回盲部，见阑尾位于盲肠后位，明显充血肿胀，周围脓苔附着，近阑尾根部处见一脓肿，打开脓腔，并吸除腔内脓液，见一直径约0.5cm 穿孔，阑尾根部少许肿胀，无糜烂、穿孔，由于阑尾周围粘连明显，无法顺行切除，经商讨后，决定逆行行阑尾切除术，分离阑尾根部，距根部约3mm处钳夹阑尾，并带线结扎，远端钳夹后并予结除，再逐步分离阑尾远端周围粘连组织，边横断边结扎，完整切除阑尾及脓腔，切除阑尾长约7cm，直径约1.0cm，阑尾根部行三个“ 8”字缝合，查看残端包埋完整，无渗瘘，彻底止血，查看无活动性出血，甲硝唑反复冲洗，并于阑尾根部处留置一根腹腔引流管及一根红色导尿管于切口下方引出，腹膜覆盖根部表面。

清点手术器械、敷料物无误，予连续缝合腹膜，丝线逐层关腹。